Skip to Content

Клиника острых перфораций тощей и подвздошной кишки

ID: 2019-07-24-A-19176
Оригинальная статья
ФГБОУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России

Резюме

Цель: Для получения возможности прогнозирования и профилактики перфорации тощей и подвздошной кишок выявить особенности клинического портрета больных с этой патологией и обозначить критерии риска формирования перфорации.

Материалы и методы: Работа выполнена по результатам лечения 16 пациентов, с перфорацией тощей или подвздошной кишки.

Результаты: Были изучены возрастные и гендерные особенности больных с перфорацией тощей и подвздошной кишки. Выявлено, что у подавляющего большинства больных (15 человек), встречались послеоперационные перфорации, и только у 1 больного перфорация была первичной. Изучены сроки образования перфорации после первичной операции, проанализировали характеристики брюшной полости и состояние тощей и подвздошной кишки, оцененные во время первичной операции. Проанализировны клиника и результаты лабораторных показателей в день выполнения первичной операции.

Заключение: Пациент с перфорацией тощей и подвздошной кишки чаще всего мужчина в возрасте 64 лет, с локализацией перфорации в подвздошной кишке, перенесший 4 суток назад оперативное вмешательство по поводу кишечной непроходимости. В группу риска по возможности развития перфорации тощей и подвздошной кишки следует отнести больных с сочетанием явлений кишечной непроходимости и перитонита, расширенным диаметром тонкой кишки, с неутолщенной кишечной стенкой, покрытой тусклой брюшиной.

Ключевые слова

перфорация, тощая кишка, подвздошная кишка.

Введение

Одним из грозных патологических процессов является перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта – образование сквозного отверстия стенки желудка или кишки с выходом содержимого в брюшную полость. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются широко распространенной хирургической патологией, диагностика и лечение которых, на сегодняшний день, досконально изучены [1, 2, 3]. Гораздо реже встречаются перфорации тощей и подвздошной кишок [4]. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что уже в самом начале становления хирурга крайне важно сформировать у него правильное представление о тактике лечения различных заболеваний и предостеречь его от возможных тактических ошибок [5, 6]. При этом, тактика лечения перфораций тощей и подвздошной кишок в настоящее время не разработана досконально, ввиду редкости этой патологии [4].

Перфорации тощей и подвздошной кишки могут быть самостоятельным заболеванием, однако чаще осложняют послеоперационный период различных абдоминальных операций [7, 8]. На сегодняшний день не существует методик, способных предсказать формирование прободения тощей и подвздошной кишки в послеоперационном периоде. При этом имеются работы, свидетельствующие о том, что исследование индивидуальных особенностей клинической анатомии заболевания способно дать возможность не только прогнозировать это заболевание, но и выбрать оптимальные параметры оперативных доступа и приема [9].

Таким образом, актуальность проблемы профилактики, диагностики и лечения перфораций тощей и подвздошной кишок связана с высокой летальностью, отсутствием окончательно выясненных закономерностей течения этой патологии [10]. Сказанное определило цель нашей работы. 

Цель

Для получения возможности прогнозирования и профилактики перфорации тощей и подвздошной кишок выявить особенности клинического портрета больных с этой патологией и обозначить критерии риска формирования перфорации.

Материал и методы

Работа выполнена по результатам лечения 16 пациентов, с перфорацией тощей или подвздошной кишки. Все больные проходили лечение в хирургическом отделении МАУЗ ПК Пермская районная больница. Изучались данные клинического, инструментального и патологоанатомического обследования. Критериями включения в исследование были наличие перфорации тощей или подвздошной кишки, возраст больных старше 14 лет. Критериями исключения из исследования были специфический (туберкулезный) характер перфорации, перфорация кишки вследствие некроза кишечной стенки, вызванного окклюзией мезентериальных сосудов различной этиологии.

Результаты

Среди 16 пациентов с перфорацией тощей и подвздошной кишки преобладали мужчины – их было 10 (62,5%) человек, а женщин было 6 (37,5%) человек. Наибольшее количество больных было в возрасте 51-60 лет – 7 (43,75%) человек, на втором месте шли больные старше 70 лет, их было 5 (31,25%) человека. По 2 (12,5%) человека было в возрастных группах 31-40 лет и 61-70 лет. Средний возраст женщин составил 58,2±8,1 лет, средний возраст мужчин составил 64,8±9,5 лет. 

У 9 (56,25%) пациентов перфорации локализовались в тощей кишке, а у 7 (43,5%) больных перфорационное отверстие обнаруживали в подвздошной кишке.

У подавляющего большинства больных (15 человек), перфорации тощей и подвздошной кишки возникали как осложнения послеоперационного периода различных абдоминальных операций, и только у 1 больного перфорация была первичной.

Мы проанализировали, каким образом распределились 15 (100%) пациентов с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишки по виду патологии, ставшей показанием для выполнения первичной операции.

Выявили, что перфорация осложнила течение послеоперационного периода у 6 (40%) больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, у 2 (13,33%) пациентов с перфоративной язвой желудка, у 1 (6,67%) пациента после перенесенной тупой травмы живота с разрывом брыжейки и некрозом сегмента тонкой кишки, у 1 (6,67%) больного с ущемленной паховой грыжей и некрозом сегмента подвздошной кишки, у 2 (13,33%) больных с острой кишечной непроходимостью вызванной аденокарциномой ободочной кишки, у 1 (6,67%) больного с острой тонкокишечной непроходимостью на фоне метастатического поражения парааортальных лимфоузлов с обтурацией тонкой кишки. Еще у 2 (13,33%) пациентов изначально были выполнены резекции тонкой кишки по причине сегментарного некроза тонкой кишки на фоне мезентериального тромбоза ветвей верхней брыжеечной артерии. При отборе больных для исследования мы обращали особое внимание на то, что бы дифференцировать острую перфорацию с ишемическим некрозом. У этих больных при повторной операции имелась пульсация на стволе верхней брыжеечной артерии, на брыжейке в области перфорации и была жизнеспособной стенка кишки вокруг перфорационного отверстия, что свидетельствовало о том, что причиной перфорации не являлась артериальная ишемия.

Таким образом, послеоперационная перфорация в 66,67% случаев случилась после операций по поводу различных видов острой кишечной непроходимости.

При анализе сроков образования перфорации после первичной операции выяснилось, что по 2 (13,33%) случая перфорации пришлись на 1, 2, 6 и 7 сутки послеоперационного периода. По 1 (6,67%) эпизоду перфорации произошло на 8 и 9 сутки послеоперационного периода. Чаще всего перфорации происходили на 4 сутки после выполнения первичной операции – в этот срок они случились у 6 (40%) пациентов.

Для получения возможности прогнозирования перфораций тощей и подвздошной кишок мы проанализировали характеристики брюшной полости, оцененные во время первичной операции у пациентов с послеоперационной перфорацией в соответствии с классификацией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева (табл. 1).

В результате анализа состояния брюшной полости во время первичной операции у больных с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишок, выявлено, что у 86,67% больных наблюдались явления перитонита. Перфорации случались как при наличии серозного перитонита (26,66%), так и фибринозного перитонита (26,66%) и гнойного перитонита (33,33%).

Таблица 1. Характеристики брюшной полости во время первичной операции у пациентов с послеоперационными перфорациями тощей и подвздошной кишок (по Ю.М. Лопухину и В.С. Савельеву) (n=15)

Характеристики брюшной полости

Число больных (%)

Нет перитонита

2 (13,33%)

Серозный перитонит

4 (26,66%)

Фибринозный перитонит

4 (26,66%)

Гнойный перитонит

5 (33,33%)

Геморрагический перитонит

0 (0%)

Следующим этапом мы оценили состояние тощей и подвздошной кишки в области будущей перфорации, по результатам описаний, приведенных в протоколах первичных операций у пациентов с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишки (табл. 2).

Было выявлено, что в 86,67% случаев имело место расширение диаметра тощей и подвздошной кишок. Причем перфорации с равной частотой случались и при расширении кишки до полутора диаметров и до трех диаметров. В 66,67% наблюдений описана тусклая брюшина и в 73,33% случаев неутолщенная или истонченная кишечная стенка.

Таблица 2. Характеристики кишки в области будущей перфорации во время первичной операции у пациентов с послеоперационными перфорациями тощей и подвздошной кишок (n=15)

Характеристики тощей и подвздошной кишки

Число больных (%)

Диаметр кишки

Не расширена

2 (13,33%)

Расширена до 1,5 диаметров

6 (40%)

Расширена до 2 диаметров

2 (13,33%)

Расширена до 3 диаметров

5 (33,33%)

Состояние висцеральной брюшины

Не гиперемирована

9 (60%)

Гиперемирована

6 (40%)

Блестящая

5 (33,33%)

Тусклая

10 (66,67%)

Состояние кишечной стенки

Утолщена

4 (26,67%)

Не утолщена

6 (40%)

Истончена

5 (33,33%)

При анализе результатов лабораторных показателей в день выполнения первичной операции у 8 (53,33%) больных уровень лейкоцитов в крови был менее 10×109/л, у остальных 7 (46,67%) пациентов наблюдали лейкоцитоз более 10×109/л. Показатели гемоглобина были в пределах нормы у 2 (13,33%) пациентов, показатели гемоглобина в диапазоне 100-120 г/л наблюдали у 12 (80%) пациентов и еще у одного пациента гемоглобин был 98 г/л. В лейкоцитарной формуле крови у всех больных наблюдали сдвиг влево: у 2 (13,33%) больных наблюдали сдвиг влево до юных форм, у 9 (60%) пациентов зафиксировали палочкоядерный сдвиг влево и у 4 (26,67%) больных выявили сегментоядерный сдвиг влево. Показатели мочевины в пределах нормы наблюдали у 13 (86,67%) больных, показатели мочевины выше нормы находили у 2 (13,33%) пациентов. Показатели креатинина в пределах нормы выявили у 14 (93,33%) больных, показатели креатинина выше уровня нормы нашли у 1 (6,66%) пациента. Показатели билирубина были в норме во всех наблюдениях.

Таким образом, в день выполнения первичной операции у половины больных уровень лейкоцитов в крови был менее 10×109/л. У 86% больных имелась анемия, однако лишь у одного пациента гемоглобин опустился ниже 100 г/л и составил 98 г/л. У всех пациентов отмечали сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У большинства больных наблюдали палочкоядерный сдвиг. Мочевина и креатинин в подавляющем большинстве случаев оставались в пределах нормы.

Клинические проявления у больных с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишки были следующие. Тахикардия отсутствовала у 33% больных, у 5 (33,33%) пациентов частота сердечных сокращений была в пределах 81-100 ударов в минуту, а еще у 5 (33,33%) пациентов наблюдали тахикардию с частотой сердечных сокращений 101-120 ударов в 1 минуту. Артериальная гипотензия наблюдалась у 8 (53,33%) пациентов, при этом у 3 (20%) пациентов отметили значительную артериальную гипертензию с систолическим артериальным давлением ниже 90 мм.рт.ст. У 4 (26,67%) пациентов показатели систолического артериального давления были в пределах нормы и у 3 (20%) больных мы наблюдали значительную артериальную гипертензию с цифрами систолического артериального давления в пределах 180-210 мм.рт.ст. Температура тела у 7 (46,66%) больных была субфебрильной, а у 6 (40%) больных была в пределах нормы. Только у 2 (13,33%) пациентов температура тела поднялась в день первой операции до фебрильных цифр.

Обсуждение

Как видно из представленных результатов исследования, хотя перфорация тощей и подвздошной кишки может случиться при различных клинических проявлениях у людей разного возраста и пола, все же в ее формировании присутствуют определенные закономерности. Анализ этих закономерностей позволяет сформировать клинический портрет пациента, для которого более характерно развитие этого грозного заболевания.

Присутствуют определенные закономерности и в клинической анатомии брюшной полости, наблюдаемой при исходной операции, у больных с развившейся в дальнейшем послеоперационной перфорацией кишки. Знание подобных закономерностей дает возможность врачу выделить группу риска по развитию перфорации тонкой и подвздошной кишки и провести профилактические и лечебные мероприятия. К подобным мероприятиям следует отнести интубацию тонкой кишки с помощью назоеюнального зонда и назначение в послеоперационном периоде препаратов улучшающих микроциркуляцию. Важным моментом в плане ранней диагностики перфорации является дренирование правого и левого брыжеечных синусов с помощью дренажей, расположенных как справа, так и слева. Такое расположение дренажей позволить сразу после момента перфорации обнаружить в них кишечное содержимое и без задержек выполнить повторную операцию. Выявлено, что наиболее опасным по развитию перфорации днем являются 4 сутки послеоперационного периода. Поэтому для ранней диагностики перфорации у больных групп риска, на 4 сутки послеоперационного периода следует выполнять компьютерную томографию и сонографию. Эти исследования позволят выявить в брюшной полости свободную жидкость или газ, характерные для перфорации. При сомнениях в наличии или отсутствии перфорации этим больным целесообразно выполнить лапароскопию.

Заключение

Пациент с перфорацией тощей и подвздошной кишки чаще всего мужчина в возрасте 64 лет, с локализацией перфорации в подвздошной кишке, перенесший 4 суток назад оперативное вмешательство по поводу кишечной непроходимости. В группу риска по возможности развития перфорации тощей и подвздошной кишки следует отнести больных с сочетанием явлений кишечной непроходимости и перитонита, расширенным диаметром тонкой кишки, с неутолщенной кишечной стенкой, покрытой тусклой брюшиной.

Литература

 

  1. Сорока А.К. Рациональная диагностика и варианты лечения перфоративной пилородуоденальной язвы у лиц молодого возраста // Эндоскопическая хирургия. 2013. - Т. 19. - №3. - С. 3-7.
  2. Крючкова Н.В., Хилько А.О., Скрипцова С.А. Лечение перфоративных гастродуоденальных язв в свете непосредстенных и отдаленных результатов // Бюллетень медицинских-интернет конференции. - 2013. - Т. 3. - №2. - С. 59.
  3. Kaplan A., Schwarzfuchs D., Zeldetz V., Liu J. Acute Miocardial infarction with Simuitaneous Gastric Perforation // Бюллетень медицинских-интернет конференции. Clin. Pract. Cases. Emerg. Med. – 2017. - May 9;1(3) - P. 179-182.
  4. Степанян А.Т. Перфорация острой язвы тонкой кишки – предиктор неблагоприятного исхода //  - 2014. - Т. 4. - №8. - С. 994.
  5. Амарантов Д.Г., Баландина И.А., Нагаев А.С., Бриток В.А. Тактические ошибки, возникающие при выполнении торакоскопии у больных с тотальной эмпиемой плевры // Эндоскопическая хирургия - 2014. - Т. 20. - № 1. - С. 22.
  6. Баландина И.А., Амарантов Д.Г., Аношкин Н.К., Рудин В.В., Сапегина Ф.З., Сыромятникова Т.Н., Торсунова Ю.П. Формирование основ клинического мышления теоретического типа у студентов медицинского вуза // В сборнике: Современные тенденции развития педагогических технологий в медицинском образовании. Вузовская педагогика. // Материалы конференции. Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого; Главный редактор: С.Ю. Никулина. - 2015. - С. 195-197.
  7. Febres-Aldana C.A., Castellano-Sanchez A.A., Alexis J. Spontaneous perforation of small intestine followed by rupture of the cystic urtery :the natural history of Vascular Ehlers-Donlos Syndrome // Autops Case Rep. 2019 Jan 17;9(1):e2018054. doi: 10.4322/acr.2018.054. eCollection 2019 Jan-Mar.
  8. Лубянский В.Г., Жариков А.Н. Хирургическая тактика у больных с послеоперационным распространенным перитонитом, связанным с перфорацией тонкой кишки // Инфекции в хирургии - 2010. - Т.8. - №4. С. 64-67.
  9. Федорова Н.А., Амарантов Д.Г. Анатомические характеристики лапаротомии при тонкокишечной непроходимости // Журнал анатомии  и гистопатологии. - 2015. - Т. 4. - №3. - С. 123.
  10. Гольбрайх В.А., Маскин С.С., Бобырин А.В., Карсанов А.М., Дербенцева Т.В., Лопастейский Д.С., Таджиева А.Р. Острые перфоративные язвы тонкой кишки у больных с распространенным гнойным перитонитом // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т.5. - №1. - С. 51-53.

Таблицы

Таблица 1. Характеристики брюшной полости во время первичной операции у пациентов с послеоперационными перфорациями тощей и подвздошной кишок (по Ю.М. Лопухину и В.С. Савельеву) (n=15)

Характеристики брюшной полости

Число больных (%)

Нет перитонита

2 (13,33%)

Серозный перитонит

4 (26,66%)

Фибринозный перитонит

4 (26,66%)

Гнойный перитонит

5 (33,33%)

Геморрагический перитонит

0 (0%)

Таблица 2. Характеристики кишки в области будущей перфорации во время первичной операции у пациентов с послеоперационными перфорациями тощей и подвздошной кишок (n=15)

Характеристики тощей и подвздошной кишки

Число больных (%)

Диаметр кишки

Не расширена

2 (13,33%)

Расширена до 1,5 диаметров

6 (40%)

Расширена до 2 диаметров

2 (13,33%)

Расширена до 3 диаметров

5 (33,33%)

Состояние висцеральной брюшины

Не гиперемирована

9 (60%)

Гиперемирована

6 (40%)

Блестящая

5 (33,33%)

Тусклая

10 (66,67%)

Состояние кишечной стенки

Утолщена

4 (26,67%)

Не утолщена

6 (40%)

Истончена

5 (33,33%)

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика