Системная красная волчанка (СКВ) является системным аутоиммунным заболеванием, для которого характерны потеря толерантности к ядерным антигенам, нарушение активации Т- и В-лимфоцитов с дальнейшей поликлональной активацией В-лимфоцитов, вырабатывающих антитела, развитие иммунных комплексов, приводящих к повреждению различных органов и тканей [1]. За последние десятилетия в лечении СКВ достигнуты большие успехи - выживаемость больных значительно выросла и достигла 90% через 5 лет и около 80% – через 20 лет после установления диагноза[2]. 

Однако ряд проблем, связанных ведением больных СКВ, остается актуальным и на современномэтапе. Нередко наблюдается сложность трактовки отдельных синдромов, в частности, миастенического синдрома, рефрактерность к проводимой терапии, что требует назначения персонифицирующей терапии [3]. 

Представляем клиническое наблюдение больной Г., 1979 г.р.

С весны 2000 г. у больной появилась сыпь на лице в виде «бабочки», артрит пястно-фаланговых, коленных суставов, стал отмечаться геморрагический синдром (кровоточивость десен, мелкоточечные геморрагии на коже верхних и нижних конечностей, меноррагии), периодическое повышение температуры до 37,7–38,1ºС. Была госпитализирована в терапевтический стационар по месту жительства. В общем анализе крови (ОАК) были обнаружены анемия (эритроциты – 2,7х10⁹ г/л, гемоглобин – 110 г/л), тромбоцитопения (90х10⁹ г/л), повышение СОЭ до 54 мм/час. В биохимическом анализе крови (БАК), общем анализе мочи (ОАМ) изменений выявлено не было. При иммунологическом исследовании ревматоидный фактор был отрицателен, обнаружены положительные LE-клетки, положительные антитела к ДНК. При эхокардиографии был выявлен незначительный выпот в перикарде. Больной выставлен диагноз СКВ, подострое течение по началу заболевания, активность III (индекс активности SLEDAI 2K - 12 баллов), анемия, тромбоцитопения, дерматит, полиартрит, перикардит, положительные антитела к ДНК. С учетом высокой степени активности был назначен прием преднизолона 60 мг/день внутрь, проведена пульс-терапия преднизолоном 1000 мг № 3 с хорошим эффектом. На фоне лечения уменьшились проявления анемии, тромбоцитопении, был купирован геморрагический синдром, дерматит, полиартрит. Пациентке было рекомендовано продолжить прием преднизолона в течение одного месяца с дальнейшим медленным снижением этого препарата в течение 8 месяцев до 15 мг/день, прием препаратов кальция, ингибиторов протонной помпы. 

Ухудшение состояния наступило в августе 2001 года на фоне снижения дозы преднизолона до 7,5 мг/день. У больной рецидивировали субфебрильная лихорадка, дерматит, анемия, артрит суставов кисти, впервые появился нефрит (суточная протеинурия 2,3 г, микрогематурия), отмечалось повышение СОЭ до 40 мм/час. С этого времени больная постоянно наблюдалась в ревматологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» (ОКБ). При поступлении состояние больной было средней тяжести. Температура тела 37,8℃. Кожные покровы и слизистые обычного цвета. Умеренно выраженное «лунообразное» лицо. Незначительная припухлость, болезненность при пальпации суставов кисти. В легких везикулярное дыхание. Число дыхательных движений в покое – 19 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Пульс-72 в минуту, ритмичен. АД - 135 и 90 мм рт. ст. Изменений со стороны органов пищеварения, нервной системы не выявлено. Анамнез жизни –без особенности.

Доза преднизолона была увеличена до 50 мг/день. Больной была назначена программная пульс-терапия преднизолоном 1000 мг, циклофосфамидом 1000 мг 1 раз в месяц на протяжении 6 месяцев, затем 1 раз в 2–3 месяца на протяжении года. Больной был рекомендован прием эналаприла 5 мг/день, гидроксихлорохина 200 м/день. На фоне проводимого лечения состояние больной значительно улучшилось, нормализовалась температура тела, содержание эритроцитов, гемоглобина, были купированы явления артрита, нефрита.

С 2002 по 2009 гг. состояние пациентки было удовлетворительным, активность СКВ минимальная. Уровень антител к ДНК был в пределах нормы. Поддерживающая доза преднизолона составляла 5,0–7,5 мг/день, гидроксихлорохина – 200 мг/день.

С осени 2009 года у больной стали отмечаться птоз верхнего века, постоянное ощущение тяжести и диплопии правого глаза, головные боли, боли и небольшая слабость в мышцах плечевого и тазового пояса. При госпитализации в ревматологическое отделение ОКБ в октябре 2009 года выявлено повышение СОЭ до 32 мм/час, повышение антител к ДНК – 220 МЕ/л. Уровень креатинфосфокиназы (КФК), исследуемый в динамике, был в пределах нормы. При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы и компьютерной томографии (КТ) орбит патологии не выявлено. Неврологом и окулистом диагностировано поражение n. oculomotorius справа, что расценено как проявление васкулита сосудов головного мозга. При выполнении электронейромиографии (ЭНМГ) лицевого нервабыли выявленыизменения,характерные для аксонального поражения правого лицевого нерва, признаки блока нервно-мышечной проводимости 1 степени миастенического характера, при ЭНМГ верхних и нижних конечностей патологии не выявлено. При проведении КТ грудной клетки была исключена патология вилочковой железы. После завершения необходимого обследования неврологом был выставлен диагноз миастенического синдрома, частичного поражения глазодвигательного нерва справа в рамках СКВ, рекомендовано продолжить терапию основного заболевания. 

С учетом поражения мышц диагноз СКВ был сформулирован следующим образом:

Основное заболевание: СКВ, подострое течение по началу заболевания, активность II степени, индекс активности SLEDAI 2K – 10 баллов. Васкулит головного мозга. Миастенический синдром. Частичное поражение глазодвигательного нерва справа. Положительные антитела к ДНК. Перикардит, нефрит, полиартрит в анамнезе.

Осложнения: Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. Вторичная артериальная гипертензия. 

С учетом нарастания активности СКВ, появления церебрального васкулита, миастенического синдрома доза преднизолона была увеличена до 30 мг/день внутрь на 1 месяц с дальнейшим постепенным снижением до 10 мг/день. Пациентке была назначена повторная программная пульс-терапия циклофосфамидом 1000 мг, преднизолоном по 1000 мг 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, затем 1 раз в 3 месяца на протяжении года. На фоне терапии прошли головные боли, уменьшились миалгии, явления диплопии правого глаза. 

Через 10 месяцев с момента возобновления программной пульс-терапии преднизолоном, циклофосфамидом, на фоне приема преднизолона 10 мг/день у больной вновь стала нарастать мышечная слабость верхних и нижних конечностей, появились диплопия и птоз правого глаза. Уровень КФК оставался нормальным, при ЭНМГ верхних и нижних конечностей патологии не выявлено. Других клинических и лабораторных признаков нарастания активности СКВ не найдено. При проведении онкопоиска данных в пользу злокачественной опухоли не получено. С учетом усиления миастенического синдрома доза преднизолона была увеличена до 30 мг/день на 2 недели с дальнейшим ее снижением до 10 мг/день. Циклофосфамид заменен на метотрексат 7,5 мг/неделю с постепенным увеличением дозы до 12,5–15,0 мг/неделю. Данная терапия оказалась эффективной.

В течение последующих 10 лет течение заболевания было относительно благоприятным. На фоне поддерживающих доз преднизолона 5,0–7,5 мг/день, метотрексата 5,0–7,5 мг/неделю, активность СКВ была преимущественно минимальной. Периодически отмечалось уменьшение мышечной слабости в конечностях, увеличение диплопии, птоза правого глаза, которые коррегировались  кратковременным повышением дозы глюкокортикоидов и метотрексата.

Обсуждение

Клиническая картина СКВ отличается большим разнообразием. При СКВ в 50% случаев наблюдаются миалгии [4,5]. Значительно реже – в 4–16 % при данном заболевании обнаруживается миозит с характерными клиническими, лабораторно-инструментальными признаками в рамках перекрестного синдрома (сочетание СКВ с полимиозитом) [4,6]. 

У пациентки в данном клиническом наблюдении отмечено редкое для системных заболеваний соединительной ткани, в том числе и СКВ, поражение глазодвигательных мышц. У пациентки выявлено и типичное для системных заболеваний соединительной ткани поражение мышц плечевого и тазового пояса, но при этом не было повышения уровня КФК и отсутствовало первично-мышечное поражение по данным ЭНМГ. С учетом этих особенностей поражение мышц рассматривалось как проявление миастенического синдрома при СКВ, а не как полимиозита в рамках перекрестного синдрома.

Еще одна особенность данного клинического наблюдения состоит в относительно благоприятном течении СКВ на протяжении 20 лет и отсутствии тяжелого поражения жизненно важных органов. 

Определение тактики лечения в описанном наблюдении не всегда было однозначным. При появлении симптомов васкулита головного мозга, поражения глазодвигательных мышц, мышц плечевого и тазового пояса встал вопрос о выборе цитостатической терапии у пациентки. С учетом васкулита головного мозга проводилась терапия циклофосфамидом, на фоне чего удалось стабилизировать состояние и добиться исчезновения головных болей, уменьшения птоза, диплопии правого глаза, болей, слабости в мышцах конечностей. В связи с кратковременным эффектом и нарастанием миастенического синдрома циклофосфамид был заменен на метотрексат, терапия которым оказалась успешной. 

На протяжении последних 10 лет на фоне поддерживающих доз ГК и метотрексата активность СКВ оставалась минимальной, нарастания миастенического синдрома, анемии, проявлений нефрита и церебрального васкулита не отмечено. 

Выводы

1. Клиническая картина СКВ может отличаться большим разнообразием. 
2. Выбор базисной терапии у больных СКВ представляет сложности. Он должен осуществляться с учетом преимущественного поражения органов и тканей.
3. Применение адекватных доз ГК и цитостатиков обеспечивает длительное благоприятное течение заболевания.