О проблеме доверия между врачом и пациентом говорится ещё с древних времен во всех этических кодексах, регламентирующих данные отношения. В данный момент на этой проблеме сфокусировано внимание и научного сообщества, и практикующих врачей, и обычных людей. Понимание актуальности проблемы основывается на практическом значении доверия в организации профилактических и терапевтических врачебных мероприятий.
Тема доверия является основанием современной деонтологии, определяет комплаентность по отношению к медицинским указаниям. Также доверие стимулирует выбор пациентом врача и медицинского учреждения. Доверие во взаимоотношениях врача и пациента становится важнейшим определяющим моментом к медицине в целом, что в период эпидемий и пандемий приобретает важнейшее значение формирует актуальность исследования.
Многие авторы, рассматривающие отношения врач-пациент через призму доверия, говорят о важности феномена доверия, как основополагающего аспекта, определяющего эффективность лечения. Во многих случаях эффективность профилактических и терапевтических действий врача зависит от того насколько пациент доверяет его (врача) профессиональной компетенции. Выделяются различные предпосылки доверия между врачом и пациентом. Среди них и «квалификация, опыт и искусство врача…, общая атмосфера медицинского учреждения, поведение всех его работников… Оно (доверие) определяется профессиональным статусом…» [3, с.359]. Доверие определяется успешной врачебной деятельностью, а успешная врачебная деятельность почти всецело зависит от личной профессиональной опытности врача и предполагает наличие у врача широкого круга навыков и компетенций. Это прежде всего так называемый клинический профессионализм – умение с возможно меньшим числом ошибок верно диагностировать и квалифицированно, на уровне достижений современной медицинской науки, оказывать помощь больному человеку. Из профессионализма строится профессиональный авторитет врача от которого тоже зависит доверие пациента. Чтобы показать, как доверие пациентов зависит от профессионального авторитета, сошлемся на известный факт истории отечественной медицины. Ученики С. П. Боткина вспоминали, что многие простые фармакологические средства были весьма эффективными, когда их назначал Сергей Петрович, и зачастую не действовали, когда их назначал малоизвестный врач. Врачебный авторитет таким образом становился терапевтическим фактором.
Формирование доверия пациента к квалификации врача нередко зависит от тех способов и оснований, которыми аргументируется принятие врачебных решений. В современной ситуации оказание врачебной помощи может быть основано на достаточной клинической практике врача, большом клиническом опыте. Но чаще всего решения о терапии принимаются на основе приверженности врача строгой протокольной и доказательной медицине. И пациенты и частично врачи, высказывают мнение, «под флагом «доказательности» происходит уменьшение доступности специализированной медицинской помощи и ухудшение её качества (в связи с практическим сведением терапии к использованию только психофармакологических препаратов). <...> Сложная и во многом персонализированная «стереоскопическая» комплексная система терапии сводится лишь к четкому и жесткому выполнению фармакологически акцентированных «протоколов», то есть к шаблонизированному назначению определенных препаратов при конкретных клинических формах заболевания, вне какой-либо связи с интегративным пониманием и учетом не только болезни, но и больного» [5, с.12].
Недоверие к профессиональным компетенциям врача, неверие в возможность получения квалифицированной врачебной помощи может формироваться и в ситуации, когда врач выступает в большей степени промоутером препаратов определенных фармкомпаний, а не лечащим доктором. Об этом пишет Е. П. Спиридонова: «статистически случаи выбора варианта терапии с применением «рекламируемых» препаратов являются более частыми, – их выбирают и пациенты, и врачи под влиянием информации, предоставляемой фармкомпаниями, несмотря на то, что значительная часть препаратов обладает лишь эффективностью плацебо»[ 6, с.45]
Эти моменты с очевидностью выявляют ситуацию в которой доверие пациента в значительной степени зависит не только от высокого профессионализма врача, его компетенций, но и от этических стандартов врачебной практики. Можно также поддержать тезис авторов из клиники Мейо (США), которые прямо заявляют, что «профессионализм является основой компетентности врачей» [9].
Известный венгерский врач Balint на основе большого личного опыта сказал: «врач и сам лекарство». Иштван Харди в своей монографии «Врач, сестра, больной. Психология работы с больными» также уделяет много внимания взаимоотношениям врача и пациента, указывая на то, что большого внимания заслуживает личность самого врача, служащая основой его «лечебных свойств». «Гармоничность личности врача, приветливость, высокая культура, особенности его характера – все это факторы лечебного воздействия на больного. Личный подход его к различным вопросам, чувства, желания, реакции на различные явления и пр. все это играет роль, все это тесно связано с лечебной деятельностью» [8, с. 25].
Особую роль в формировании доверия пациента к врачу уделяется коммуникативной компетентности. Коммуникативная компетентность врача является профессионально значимым качеством. Врачебная деятельность подразумевает интенсивное, продолжительное общение с больными, их родственниками, медицинским персоналом. Успешность врача во многом зависит от его умения общаться, так как это способствует более точному сбору анамнеза, более глубокому пониманию больного и болезни. «Умение общаться, или коммуникативная компетентность, обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях, эффективность в решении поставленных задач. Если пациент доверяет своему врачу, не сомневаясь в правильности диагностики и адекватности терапии, то он будет выполнять назначения, пройдет все необходимые диагностические и терапевтические процедуры» [4, с. 645].
Отдельным аспектом формирования доверия в процессе коммуникации врач-пациент является комплаенс. Комплаенс в медицине предполагает добровольное следование пациента предписанному режиму лечения. В практическом плане это предполагает наличие у врача особых коммуникативных компетенций, благодаря которым он может донести до пациента и его родственников важность медицинских назначений. Комплаенс является системным процессом так как должен касаться всего комплекса медицинских рекомендаций, в точности их выполнения, а также следования предписаниям по формированию здорового образа жизни и ограничению вредных привычек. Принятие всего комплекса рекомендации больным, аккумулирования волевых усилий по их исполнению предполагает, что больной доверяет и уровню профессиональной компетенции врача, и его эрудиции, и клиническому опыту и даже мировоззренческим установкам. Согласие-несогласие выполнять предписание врача стоит острой проблемой во врачебном деле. Таким образом, комплаентные отношения в диаде врач-пациент являются прямым продолжением проблемы повышения качества врачебных компетенций.
Психологические компетенции также являются значимыми в установлении доверительно-эмоциональных отношений. В.А. Ташлыков выделяет три образа врача, которые в зависимости от характерологических особенностей будут вызывать у пациента доверие к специалисту, а именно: «сопереживающий и недирективный», «сопереживающий и директивный» и «эмоционально-нейтральный и директивный» [7].
Автор выделяет следующие наиболее существенные качества врача: внимательность, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спокойствие, серьезность, чувство юмора. Исследования В.А. Ташлыкова показали важное значение для эффективности изучения таких характеристик больного и врача, которые отражают особенности их эмоциональных взаимоотношений, степень их психологической совместимости. Знание врачом этих факторов позволяет ему уже в начале лечения в известной мере точно прогнозировать особенности эмоционального реагирования больного на ситуацию и характер лечения, добиваться продуктивного лечебного контакта, гибко строить тактику общения, направленную на доверие.
Психологические основания доверия между врачом и пациентом фиксируется обсуждаемой в медицинском сообществе проблемой врачебной эмпатии. Эмпатия – это способность воспринимать и понимать, что чувствует другой, «иметь чувствительность к человеку вообще». Именно такого рода чувствительность позволяет врачу избрать «адекватную тактику лечения», что требует умения соизмерять «все параметры диагноза и прогноза с качеством жизни пациента, его профессией, семейным и социальным положением, личностными и всеми другими факторами»». Благодаря эмпатии можно избежать «избыточного лечения», ускорить процедуру постановки диагноза, аккуратно осуществлять медицинские манипуляции и проявлять деликатность в общении с пациентом, что позволяет исключить возникновение различного рода ятрогений. [2]. Врачебная эмпатия, устанавливает доверительные отношения между врачом и пациентом увеличивает эффективность врачебных действий, доверяя врачу пациент становится более открытым при сборе анамнеза, более дисциплинированным в соблюдении терапевтических назначений, а в пределе – разделяет ответственность за результаты терапии с врачом
Проблема эмпатии в контексте формирования доверия между врачом и пациентом имеет ряд аспектов, например, неэффективная организация не позволяет правильно распределить нагрузку, в том числе эмоционально-психологическую, что провоцирует отчуждение между врачом и пациентом. Неэмпатийность врача также может быть следствием его профессионального выгорания. Но часть исследователей критически относится к подобным фактам, считая, что уровень эмпатии является стабильной личностной характеристикой и не изменяется сильно в процессе профессионального становления. Так, А.П. Васильковой в своих работах говорит о том, что эмпатия – одно из ведущих профессионально значимых качеств медицинского работника и разрабатывает конкретные рекомендации по усилению эмпатийности врачей [1].
Обобщая вышесказанное, можно прийти к выводу о том, что доверие в медицинской практике имеет очень важное значение. Именно доверие к врачу является знаком не только благоприятного протекания лечебного процесса, но и формирует доверие к учреждениям здравоохранения, устанавливает доверие к медицине в целом. Значение профессиональных и коммуникативных компетенций, психо-эмоциональной вовлеченности в коммуникацию с пациентом и его родственниками, в этой связи, возрастает.