Введение

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) является редким системным васкулитом  с характерным последовательным развитием симптомов: вначале – бронхиальной астмы, затем – эозинофилии, инфильтратов в легких  и на развернутом этапе – поражения различных органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой [1]

Поражение сердца встречается примерно у 15-60% пациентов с ЭГПА [2]. При этом могут быть вовлечены все сердечные структуры с развитием миокардита, перикардита, эндокардита с поражением клапанного аппарата [3]. 

Наибольшие сложности возникают при отсутствии последовательного развития заболевания, наличия нетипичного бронхообструктивного синдрома, в случае быстрого развития патологического процесса, сопровождающегося  большим количеством признаков системного воспаления.

Описание клинического случая

Больная Б., 1980г., проживающая в Саратовской области, считает себя больной с 2014 года, когда стали беспокоить заложенность носа, слезотечение, особенно в летний период, уменьшающиеся после приема десенсибилизирующих средств. Была обследована в аллергоцентре, выявлены аллергены к  амброзии,  полыни, выставлен диагноз аллергического ринита, аллергического конъюнктивита. Рекомендован прием цетиризина 10 мг/сутки,  инсуффляций фликсоназе 50 мкг/день в сезон цветения сорных трав.

Из анамнеза известно, что росла и развивалась нормально. У больной имела место отягощенная наследственность по бронхиальной астме. Алкоголем не злоупотребляла. Курила с 20-летнего возраста по 5-10 сигарет в день.

С 2016 года периодически беспокоят головные боли, гнойные выделения из носа. Консультирована ЛОР-врачом, выполнена рентгенография гайморовых пазух, диагностирован   хронический гайморит. С 2017 года после прерывания беременности периодически стали беспокоить общая слабость, субфебрилитет, боли, припухлость, утренняя скованность в лучезапястных суставах. В этом же году дважды перенесла пневмонию. При рентгенографии грудной клетки находили инфильтраты в легких, проводилось лечение амоксиклавом.

В этот же период при обследовании были выявлены нормохромная анемия легкой степени,  повышение СОЭ (25 мм/час), умеренная эозинофилия (14-16%).При рентгенографии лучезапястных суставов патологии выявлено не было.Ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду были отрицательны.

Ухудшение самочувствия наступило через 3 месяца после ОРВИ:нарастание общей слабости, повышение температуры  37,5-37,8℃,  появление сухого приступообразного  кашля, одышки, сердцебиения вначале при физической нагрузке, затем в покое, пастозность голеней, усиление болей, скованности, припухлости в лучезапястных суставах. Больная  была консультирована ревматологом, была заподозрена системная красная волчанка. При иммунологическом исследовании антинуклеарные антитела, антитела к двуспиральной ДНК, антинейтрофильные цитоплазматические антитела  были отрицательны. Больная была госпитализирована в терапевтическое отделение г.Уральска, где находилась в данный момент в командировке.

При поступлении состояние больной было средне-тяжелым, обусловленным активностью заболевания, поражением сердечной, дыхательной системы.  У больной имело место повышение температуры до 37,8℃. У пациентки отмечались признаки миокардита и сердечной недостаточности: некоторое увеличение размеров сердца(левая – на 0,5 см кнаружи по срединно-ключичной линии, верхняя -в 3 межреберье слева, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины),приглушение сердечных тонов, тахикардия до 108 ударов в минуту, увеличение печени на 1,5 см ниже края реберной дуги, пастозность голеней. Наряду с этим, у больной был констатирован бронхообструктивный синдром, расцененный как  проявление острого бронхита.

При лабораторном исследовании была выявлена незначительная анемия (гемоглобин 110 г/л), тромбоцитопения (120×109/л), небольшой лейкоцитоз (12,2×109/л с палочко-ядерным сдвигом), умеренная эозинофилия периферической крови (16%), повышение СОЭ (40 мм/час),  с-реактивного протеина (21 мг/л). В биохимическом  анализе крови и общем анализе мочи изменений не было. Креатинфосфокиназа (КФК), КФК-МВ, тропонины, ЛДГ были в пределах нормы. При рентгенографии легких патологии не обнаружено.

На ЭКГ – ритм синусовый,110 в мин, атрио-вентрикулярная (а-в) блокада I  степени,отрицательные зубцы Т в передне-перегородочно-верхушечно-боковой области.  При эхокардиографии  были обнаружены снижение глобальной сократимости миокарда  (фракция выброса – 37%),  диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, умеренное расширение полостей сердца,  повышение систолического давления в легочной артерии (СДЛА)  до 45 мм  рт. ст., жидкость в полости перикарда. 

Постановка диагноза представляла сложности. Были исключены ВИЧ-инфекция, сепсис, гематологические заболевания,  паразитарные инфекции. Отрицательные результаты иммунологических маркеров затрудняли постановку диагноза.  С учетом молодого возраста, женского пола, ухудшения самочувствия после прерывания беременности  был выставлен диагноз:

Основной: Системная красная волчанка, вероятная, хроническое течение, активность III, диффузный миокардит средней степени тяжести, перикардит, артрит, тромбоцитопения,анемия.Острый бронхит с бронхообструктивным синдромом.

Осложнение: НКIIА (ФКIII)

Сопутствующие заболевания: Аллергический ринит, аллергический конъюнктивит,хронический гайморит вне обострения.

Больной был назначен преднизолон 40 мг/сутки, бисопролол 2,5 мг/сутки, эналаприл 2,5 мг/сутки, спиронолактон 50 мг с дальнейшим снижением до 25 мг/сутки, фуросемид 40 мг/сутки (в течение 10 дней), левофлоксацин 500/сутки, блокаторы протоннойпомпы, препараты кальция. На фоне лечения состояние улучшилось. У пациентки нормализовалась температура тела, острофазовые показатели, исчезли хрипы в легких, артрит, анемия, тромбоцитопения, эозинофилия.

Ведущим проявлением у  больной оставался миокардит с  умеренной сердечной недостаточностью  (II  класс NYNA).   При выписке больной было рекомендовано постепенное снижением преднизолона до 10 мг/сутки,  прием гидроксихлорохина 200 мг/сутки, эналаприла, бисопролола, спиронолактона.

На фоне лечения в последующем постепенно  уменьшились одышка, сердцебиение, общая слабость, нормализовались размеры печени, исчезла пастозность голеней. На ЭКГ не регистрировалась тахикардия,  а-в  блокада. При  ЭХОКГ-исследовании также выявлялась положительная динамика:размеры сердца стали  нормальными, сохраняласьлегкая диффузная гипокинезиямиокарда, фракция выброса увеличилась  до 47 %,  жидкость в полости перикарда исчезла, СДЛА снизилось до 28 мм рт.ст.

В дальнейшем состояние больной было относительно удовлетворительным. Через 5 месяцев на фоне снижения дозы преднизолона до 10 мг/сутки у больной появились приступы экспираторной одышки, которые требовали применения сальбутамола 3-6 раз в неделю. Больная была консультирована пульмонологом. В связи с наличием приступов экспираторной одышки, результатов исследования функции внешнего дыхания, свидетельствующих о бронхообструкции  (снижение объема форсированного выдоха за первую секунду   до 58%,   пиковой скорости выдоха  до 62% от должных величин, положительного бронходилатационного теста) был выставлен диагноз бронхиальной астмы смешанного генеза  с легким персистирующим течением, назначен беклометазон 750 мг/сутки в виде ингаляций.    Наличие бронхиальной астмы, сопутствующих заболеваний, отсутствие положительных иммунологических критериев, свойственных СКВ,  вызывало сомнение в данном диагнозе.  Больная была консультирована ревматологом ГУЗ «Областная клиническая больница». С учетом наличия 4 диагностических критериев: эозинофилии, хронического гайморита, рецидивирующих инфильтратов легких в анамнезе, бронхиальной астмы, а также поражения сердца диагноз СКВ был отвергнут и выставлен диагноз эозинофильного гранулематоза с полиангиитом. Было рекомендовано отменить гидроксихлорохин  200 мг/сутки, продолжить лечение беклометазоном 750 мкг/сутки, преднизолоном 10 мг/сутки, кардиотропную терапию в прежнем объеме.

На протяжении последующих 5 лет состояние больной оставалось удовлетворительным. На фоне приема 500 мкг беклометазона/сутки в виде ингаляций, 7,5 мг преднизолона/сутки внутрь у больной отмечалась клинико-медикаментозная ремиссия. Возникновение одышки, сердцебиения при физической нагрузке расценивалось как проявление постмиокардитического кардиосклероза, ХСНI  класс NYNA.   В связи с наличием  ХСН больная продолжала принимать спиронолактон 25 мг/день,  эналаприл 2,5 мг/сутки; бисопролол из-за бронхиальной астмы был отменен.

Обсуждение

Постановка диагноза ЭГПА представляла сложности. В типичных случаях при сохранении стадийности в развитии ЭГПА, наличии бронхиальной астмы  в дебюте  и ее ведущем значении в клинической картине заболевания постановка диагноза ЭГПА может не вызывать сомнений. Однако, не всегда бронхообструктивный синдром, бронхиальная астма возникают  на начальных стадиях ЭГПА  и определяют характер течения данногосистемного васкулита [2]. Появление бронхиальной обструкции  в период манифестации не было расценено как бронхиальная астма.

Первоначально не представлялось возможным исключить СКВ, так как большинство диагностических критериев соответствовало этому заболеванию. С учетом отсутствия иммунологических критериев, свойственных СКВ, диагноз данного заболевания был признан вероятным.В дальнейшем на фоне снижения дозы преднизолона внутрь до 10 мг/сутки и появления приступов экспираторной одышки возникли сомнения в диагнозе СКВ и был выставлен диагноз ЭГПА.

Постановка диагноза ЭГПА сложна  в силу редкости возникновения данного заболевания, а также  еще и потому, что отдельные нозологические формы, такие как аллергический ринит, хронический гайморит, инфильтраты в легких, протекающие как пневмония, могут встречаться достаточно часто и являться самостоятельными заболеваниями.

Что касается частоты встречаемости кардиальной патологии, в частности миокардита, перикардита при СКВ и ЭГПА, то они обнаруживаются достаточно часто при обеих нозологических формах: в 50-80% случаев при СКВ и   в 15-60% – при ЭГПА. Принадлежность к той или иной нозологической форме определяется другими проявления этих заболеваний.

Наиболее серьезным клиническим проявлением у больной явился миокардит средней степени тяжести с развитием постмиокардитического  кардиосклероза и ХСН I-II класса NYNА. Миокардит впоследствии не рецидивировал. Переносимость обычных физических  нагрузок оставалась удовлетворительной  на фоне продолжения приема кардиотропной терапии: верошпирона 25 мг/сутки, эналаприла 2,5 мг/сутки. При повышенных нагрузках  периодически отмечалась одышка, сердцебиение, общая слабость.    

Выводы

При постановке диагноза ЭГПА следует учитывать возможность нетипичного развития патологического процесса, наличие в дебюте симптомов, более характерных для других диффузных заболеваний соединительной ткани.

Лечение диффузного миокардита  у больных с  ЭГПА при  своевременно начатой и продолжительной  иммуносупрессивной терапииоказывается эффективным.

При наличии постмиокардитического синдрома с наличием ХСН у больных с ЭГПА необходимо длительное продолжение кардиотропной терапии.