Современные стратегии реабилитации пациентов после аортокоронарного шунтирования в России

Марин Д.А., Карташев В.П.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский государственный социальный университет», Медицинская высшая школа (институт), г. Москва

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) относится к числу наиболее распространенных вмешательств в кардиохирургической практике [7]. Количество пациентов, которым проведено АКШ, с каждым годом возрастает, и тенденция к росту сохраняется. За последние 6 лет количество проведенных в России операций по аортокоронарному шунтированию увеличилось более чем в 5 раз [3]. Вовлечение пациентов в программу физической реабилитации после АКШ является неотъемлемой частью послеоперационного периода. Это способствует улучшению функционального состояния кардиореспираторной системы, профилактике застойных явлений в легких, снижению уровня лактатдегидрогеназы (ЛГД) и улучшению оксигенации тканей. Кроме того, реабилитация способствует нормализации липидного профиля [2,5].

Установлено, что физическая реабилитация пациентов после аортокоронарного шунтирования на стационарном этапе снижает риск пятилетней смертности на 28,3%, что несомненно указывает на необходимость модификации общепринятых методик реабилитации для достижения максимальной эффективности [4,6].

Данное вмешательство направлено на создание обходного анастомоза, минуя пораженные стенозирующим атеросклерозом участки коронарных артерий (КА), для восстановления адекватного кровоснабжения миокарда. В зависимости от степени поражения КА используют от 1 до 4 шунтов (от англ. shunt ‒ обход). В качестве трансплантата (графта) как правило используют большую подкожную вену, несколько реже ‒ внутреннюю грудную артерию. В большинстве случаев АКШ проводят с применением аппарата искусственного кровообращения (ИК). Альтернативной методикой является операция работающем сердце без использования ИК, что позволяет минимизировать риск гемолиза и других осложнений, связанных с искусственной перфузией, и способствует сокращению реабилитационного периода. Следует отметить, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов после АКШ наблюдается снижение концентрации эритроцитов, что обусловлено интраоперационной кровопотерей. Также в этот период пациенту противопоказаны физические нагрузки, поскольку во время операции выполняют продольную стернотомию (распил грудины) и разрезы на голени для забора аутовенозного трансплантата [8].

Общепринятая методика физической реабилитации пациентов после АКШ включает в себя дыхательную гимнастику с использованием стимулирующего (нагрузочного) спирометра (до 7‒8 подходов) и дозированную ходьбу по коридору (3‒4 раза в день). Модифицированная нами методика физической реабилитации включала в себя:

I. Широкий комплекс ежедневных дыхательных упражнений (вдохи/выдохи с вариативной глубиной и продолжительностью, дыхательная гимнастика с разной динамикой в определенном темпе; фонация и диафрагмальное дыхание): 2 раза в первые дни после операции, затем 3‒4 раза в день.

II. Лечебная физическая культура (ЛФК) с использованием дополнительного инвентаря, такого как гимнастическая палка и мяч (упражнения для мышц шеи, а также мышц и суставов верхних и нижних конечностей).

III. Дозированная ходьба по коридору: в первые 3 дня ‒ 150 метров, затем расстояние увеличивалось каждые 2 дня на 150‒250 метров. Скорость прохождения расстояния к концу реабилитации увеличивалась.

IV. Дозированный подъем по лестнице: 1‒2 лестничных марша (2‒3 раза в день)

Стоит отметить, что в первые дни реабилитации упражнения выполнялись в положении лежа на кровати, так как на данном этапе послеоперационного периода физическая активность ограничена и показан постельный режим. Пациенты выполняли пассивные повороты в постели, сидение на кровати, а затем вставание с кровати; дыхательную гимнастику и комплекс упражнений для мышц шеи, верхних и нижних конечностей. В дальнейшем нагрузка постепенно увеличивалась: пациенты выполняли широкий спектр упражнений с нарастающим количеством повторений и возрастающим темпом.

Было установлено, что модифицированная программа реабилитации пациентов после АКШ способствует:

1. Снижению уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)

2. Повышению концентрации эритроцитов и достоверному снижению активности фермента лактатдегидрогеназы. Наиболее выраженный эффект наблюдался у пациентов с исходно низким содержанием красных кровяных телец, что коррелирует с положениями теории А.И. Клиорина;

3. Улучшению функционального состояния кардиореспираторной системы в покое и при нагрузке;

4. Повышению адаптационных возможностей организма к физическим нагрузкам.

Результаты исследования подчеркивают важность внедрения усовершенствованных реабилитационных подходов в клиническую практику.