Актуальность. Согласно рекомендациям ASAS (Международное общество по изучению спондилоартритов (СпА)) мониторинг активности пациентов должен включать следующие показатели: общая оценка активности заболевания пациентом (ООАП) с применением числовой рейтинговой шкалы (ЧРШ); общая оценка активности заболевания врачом (ООАВ) с применением ЧРШ; число припухших суставов (ЧПС); счет энтезитов; счет дактилитов; композитные индексы оценки активности BASDAI и ASDAS-СРБ [1-3]. Мониторинг функционального статуса пациентов должен включать 6 показателей: расстояние козелок-стена; ротация в шейном отделе позвоночника; боковая подвижность в поясничном отделе позвоночника; модифицированный тест Шобера; расстояние между медиальными лодыжками; экскурсия грудной клетки. Определение комплекса указанных показателей позволяет врачу объективно оценить статус пациента со СпА, в том числе и в динамике, и обеспечить преемственность в наблюдении за пациентом. В настоящий момент остается неизвестным, насколько точно выполняются данные рекомендации в реальной клинической практике, особенно в случае, если пациент в силу особенностей проживания, условий работы/учебы и др. причин не может регулярно посещать ревматолога.

Цель настоящего исследования – изучение особенностей определения текущей активности заболевания и функционального статуса пациентов со СпА в реальной клинической практике с разработкой мер по его оптимизации путем внедрения дистанционных методов контроля активности с применением электронной карты опроса пациента с СпА (ЭК).

Материалы и методы. В исследование включены 46 пациентов со СпА, госпитализированных в ревматологическое отделение Областной клинической больницы г. Саратова в 2012 г. В ходе госпитализации исследователем А заполнялась ЭК, включавшая основные пункты, рекомендованные ASAS для определения функционального статуса и активности заболевания при СпА, и особенности лекарственной терапии пациента. Исследователем В после выписки были проанализированы истории болезни (ИБ) указанных пациентов, заполненные лечащим врачом в ходе госпитализации. Данные ИБ переносились в карту, аналогичную ЭК. Пациенты в случайном порядке были рандомизированы на 2 группы. 20 пациентов (группа 1) в течение 12 недель после выписки выполняли рекомендации врача стационара без явки к ревматологу (при отсутствии специальных показаний), после чего госпитализировались в отделение ревматологии, где повторно заполнялась ЭК и ИБ. 26-ти пациентам (группа 2) посредством телефонного анкетирования каждые 4 недели выполнялся мониторинг активности СпА. Вопрос о необходимости госпитализации в ревматологическое отделение пациентов группы 2 (госпитализация через 12 недель после выписки) решали на 8 неделе на основании изучения мнения пациента и анкетирующего врача. В ходе опроса пациентов на 8-ой неделе (группа 2) и 12-й неделе (группы 1 и 2) определяли индекс PASS [W.Maksymowytch, 2010]. Исследователь С опросил 6 врачей отделения ревматологии на предмет длительности заполнения ИБ пациента со СпА. Каждый исследователь был лишен доступа к информации, собранной другими исследователями. Статистический анализ проводился с применением пакета пользовательских программ SPSS17 и Excel. Достоверными считались различия данных при p<0,05.

Результаты. Данные ИБ и ЭК представлены в таблице 1.

Таблица 1

Различия в данных истории болезни и электронной карты опроса пациента со СпА на момент исходной госпитализации

Примечание: ИБ – данные истории болезни; ЭК – данные электронной карты; «-»- отсутствие результата; n^$ -число ИБ или ЭК с наличием данных по указанному признаку; n^$$- число ИБ с отсутствием данных по указанному признаку; * - достоверность различий с соответствующим столбцом ЭК р<0,05; ** - достоверность различий с соответствующим столбцом ЭК р<0,01.

Среднее время заполнения ЭК в ходе исходного визита составило 15 (12-28) мин., среднее время заполнения ИБ – 30 (20-40) мин., p<0,05. Ни в одной из проанализированных историй болезни не был выполнен полный перечень требований к обследованию пациента СпА. Наилучшим образом в реальной практике выполняется мониторинг активности с применением композитных индексов, наихудшим – измерение подвижности осевого скелета.

Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, исходной активности и функциональному статусу пациентов.

К неделе 12 в группе 2 установили снижение показателей активности заболевания: индекса BASDAI – с 5,32 ±3,2 до 3,17±2,12 см (n=26), ASDAS – c 3,44±3,1 до 2,6±1,8 (n=11), p<0,05 для различий значений исходных индексов и на 12-й неделе. Положительный PASS был установлен у 15 (57,69%) пациентов при ответе на вопрос: «Довольны ли Вы текущей активностью СпА (с учетом его влияния на Вашу жизнь, работу и отдых)?»  и у 10 (38,6%) пациентов при вопросе: «Вас устроит, если текущая активность СпА (с учетом его влияния на Вашу жизнь, работу и отдых) сохранится в течение последующих 6 месяцев?». На вопрос: «Нужна ли Вам через месяц (на 12 неделе) госпитализация?» - положительно ответили 3 пациента (11,5%). В течение 12 недель самостоятельно отказались от противовоспалительной терапии и/или изменили рекомендованный режим дозирования препаратов 5 (19,23%) пациентов.

В группе 1 к 12-ой неделе активность заболевания снизилась в меньшей степени, чем во второй группе: индекс BASDAI уменьшился с 5,21 ±3,0 до 4,77±2,2 см (n=20), ASDAS – c 3,42±2,9 до 2,79± 2,6 (n=20), p<0,05 для обоих индексов; p<0,05 для разницы значений индексов в группах 1 и 2. Положительный PASS был установлен у 4 (20%) пациентов при ответе на вопрос: «Довольны ли Вы текущей активностью СпА (с учетом его влияния на Вашу жизнь, работу и отдых)?» и у 3 (15%) пациентов при вопросе: «Вас устроит, если текущая активность СпА (с учетом его влияния на Вашу жизнь, работу и отдых) сохранится в течение последующих 6 месяцев?». Различия числа положительных индексов PASS в группах 1 и 2 достоверны (p<0,05). На вопрос: «Была ли необходима данная госпитализация?» - в первый день пребывания в стационаре положительно ответили 19 пациентов (95%). В первой группе за 12 недель самостоятельно отказались от противовоспалительной терапии и/или изменили рекомендованный режим дозирования препаратов 15 (75%) пациентов.

Заключение. В ходе настоящего исследования установлено:

1.      Мониторинг активности и функционального статуса пациента со СпА, выполняемый в произвольном порядке, ассоциируется с потерей части данных и требует затраты большего времени, чем заполнение ЭК. Применение электронной карты обследования пациента позволяет в полном объеме выполнять рекомендации по наблюдению за пациентом со СпА.

2.      Дистанционный мониторинг активности СпА с применением ЭК повышает приверженность пациентов лечению, что приводит к лучшим результатам терапии и большей удовлетворенности пациентов лечением.

3.      Применение дистанционного контроля активности позволяет сократить число госпитализаций пациентов с СпА в стационар при повышении качества наблюдения за пациентом.