Больные острым панкреатитом (ОП) представляют большую проблему здравоохранения в диагностическом, лечебном, организационном и экономическом аспектах. Трудность прогнозирования течения заболевания, развития гнойнонекротических осложнений обусловливают необходимость совершенствования и унификации лечебно-диагностического алгоритма при различных формах заболевания. Существующие системы оценки тяжести и прогноза течения ОП у пациента – шкалы APACHE ll, SAPS, MODS, SOFA, J. Ranson и др. – обеспечивают точность порядка 80% только через 48 часов от начала заболевания, до этого времени их использование ограничено в связи с высокой отрицательной прогнозирующей ценностью. К настоящему моменту проблема раннего прогнозирования течения ОП не решена, поиск новых критериев неблагоприятного развития заболевания весьма актуален.

Цель исследования  – изучить  возможность прогнозирования исхода ОП на основании оценки агрегационной функции тромбоцитов и разработать прогностические критерии исхода.

Основу работы составил анализ результатов обследования и лечения 144 больных ОП с использованием клинических, лабораторных (в т.ч. С - реактивного белка и молекул средней массы), функциональных, лучевых и инструментальных методов исследования, проведенных на различных этапах лечения.

Для исследования функциональных свойств тромбоцитов  использовались как рутинные методы исследования, так и традиционный тубидиметрический метод, а также недавно разработанный метод, основанный на оценке среднего размера агрегатов в реальном времени. Для изучения агрегации тромбоцитов использовались различные индукторы, такие как АДФ (5 мкл - 0,1 мг/мл), коллаген (5 мкл - 2 мг/мл), и ристоцетин (5 мкл -15мг/мл), а также лектины (10 мкл - 32 мкг/мл). С целью наиболее точной и полной идентификации углеводных компонентов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов были выбраны лектины, которые представляют собой новый тип гистохимических реагентов. Их основным свойством является специфическое связывание с углеводными детерминантами тканевых и клеточных гликоконьюгатов без изменения химической структуры последних [Передерий О.Ф., 1986; Лахтин В.М., 1994]. В ходе статистической обработки результатов исследования применяли критерий Стьюдента для независимых и связанных совокупностей. Также использовался одно- и многофакторный дисперсионный анализ, критерий χ2, методы корреляционного (коэффициенты линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена), множественного регрессионного и дискриминантного анализа.

Проведен анализ результатов оценки агрегационной функции тромбоцитов в совокупности с другими клинико-лабораторными показателями. Для упрощения интерпретации результатов исследования,  затрудняющихся большим количеством анализируемых переменных, нами использован метод анализа главных компонент, предназначенный для решения задач анализа многомерных данных [Банержи А., 2007; Гржибовский А.М., 2008]. Результаты оценки главных компонент анализируемой совокупности признаков позволили  выделить и идентифицировать два фактора, объясняющих 93,7% дисперсии собственных значений. Выделение двух факторов позволило перейти для анализа результатов исследования в пространство новых выделенных факторов, сократив его размерность с 22 до 2.

Анализ показал сильную корреляционную связь между такими агрегационными показателями тромбоцитов как время достижения максимальной степени агрегации (МСтА) и максимальная скорость агрегации (МСкА) с  тромбоцитарно-коагуляционными (фибриногеном) показателями и факторами, связанными с обменными и интоксикационными процессами (общим и непрямым билирубином, глюкозой, мочевиной, креатинином, лейкоцитарным индексом интоксикации, молекулами средней массы).

Таким образом, было установлено с высокой вероятностью, что основными элементами механизма формирования этих нарушений являются ферментемия, эндотоксемия, гипоксия и расстройства обменных процессов.

Выделение двух главных факторов и установление факта тесной корреляции агрегационных показателей тромбоцитов с обозначенными факторами, связанными с тромбоцитарно-коагуляционными, обменными и интоксикационными показателями, позволило разработать прогностический критерий развития острого панкреатита, основанный на показателях тромбоцитарной функции. Для этого были выбраны два показателя агрегации, принадлежащие к разным факторам и отражающие соответствующие изменения.

С целью разработки формализованного критерия прогноза исхода заболевания была использована Логистическая регрессия [Жижин К.С., 2007].

Рассчитанное уравнение логистической регрессии характеризовалось значением критерия χ²= 0,97; р = 0,0084, значением функции потерь = 1,4.

Полученная зависимость имеет следующий вид:

Х = exp(53,3-2,4*МСтА+(1,2*МСкА))/(1+exp(53,3-2,4*МСтА+1,2*МСкА)),

где Х принимает значения в диапазоне [0;1], где 0 – соответствует благоприятному исходу, 1 – смертельному исходу.

Также было установлено, что снижение показателя максимальной степени агрегации тромбоцитов более чем на 30%, а замедление максимальной скорости агрегации более чем на 100 %/мин с третьих суток заболевания указывает на возможность прогнозирования летального исхода с точностью 68% и 75% соответственно. Сочетание  одновременного замедления скорости и снижения степени тромбоцитарной агрегации коррелирует с высоким риском летального исхода, нежели, чем снижение указанных показателей в отдельности. Одновременное изменение этих показателей тромбоцитарной агрегации позволяет прогнозировать летальный исход при деструктивном панкреатите с точностью до 93%.

Можно заключить, что использование существующих систем оценки тяжести и прогноза течения ОП у пациента - шкал APACHE ll, SAPS, MODS, SOFA, J. Ranson и др. – в первые 48 часов ограничено в связи с высокой отрицательной прогнозирующей ценностью. Определение концентрации С- реактивного белка, применяемое в клинической практике, нерационально, так как его максимум достигается через 48-72 часа и указывает на формирование очагов некроза в ПЖ и их распространенность. Серологические показатели, являющиеся маркерами воспаления и оксидативного стресса ( цитокины, такие как интерлейкины – 1 , 6, 8, фактор некроза опухолей α; ферменты, как трипсиноген – 2, антитрипсин 2 – α1, сывороточный амилоид А, продукты протеолиза α2 – макроглобулина, неоптерин, активность металлопротеиназы – 2, металлопротеиназы – 9, сериновая протеиназа), обладают высокой чувствительностью и специфичностью при деструктивном панкреатите, однако в настоящее время недоступны. Учитывая особенности патоэндосаногенеза ОП, исследование агрегационной функции тромбоцитов позволило разработать методику прогноза и диагностики тяжести панкреонекроза, позволяющую с высокой вероятностью прогнозировать исход заболевания. Метод отличается простотой, доступностью, не требует дорогостоящего оборудования и реактивов, может быть реализован в любом стационаре, оказывающем неотложную помощь.