Skip to Content

Новые подходы в прогнозировании исхода острого панкреатита

ID: 2013-08-24-A-2736
Оригинальная статья (свободная структура)
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Резюме

.

Ключевые слова

острый панкреатит, прогноз

Статья

Больные острым панкреатитом (ОП) представляют большую проблему здравоохранения в диагностическом, лечебном, организационном и экономическом аспектах. Трудность прогнозирования течения заболевания, развития гнойнонекротических осложнений обусловливают необходимость совершенствования и унификации лечебно-диагностического алгоритма при различных формах заболевания. Существующие системы оценки тяжести и прогноза течения ОП у пациента – шкалы APACHE ll, SAPS, MODS, SOFA, J. Ranson и др. – обеспечивают точность порядка 80% только через 48 часов от начала заболевания, до этого времени их использование ограничено в связи с высокой отрицательной прогнозирующей ценностью. К настоящему моменту проблема раннего прогнозирования течения ОП не решена, поиск новых критериев неблагоприятного развития заболевания весьма актуален.

Цель исследования  – изучить  возможность прогнозирования исхода ОП на основании оценки агрегационной функции тромбоцитов и разработать прогностические критерии исхода.

Основу работы составил анализ результатов обследования и лечения 144 больных ОП с использованием клинических, лабораторных (в т.ч. С - реактивного белка и молекул средней массы), функциональных, лучевых и инструментальных методов исследования, проведенных на различных этапах лечения.

Для исследования функциональных свойств тромбоцитов  использовались как рутинные методы исследования, так и традиционный тубидиметрический метод, а также недавно разработанный метод, основанный на оценке среднего размера агрегатов в реальном времени. Для изучения агрегации тромбоцитов использовались различные индукторы, такие как АДФ (5 мкл - 0,1 мг/мл), коллаген (5 мкл - 2 мг/мл), и ристоцетин (5 мкл -15мг/мл), а также лектины (10 мкл - 32 мкг/мл). С целью наиболее точной и полной идентификации углеводных компонентов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов были выбраны лектины, которые представляют собой новый тип гистохимических реагентов. Их основным свойством является специфическое связывание с углеводными детерминантами тканевых и клеточных гликоконьюгатов без изменения химической структуры последних [Передерий О.Ф., 1986; Лахтин В.М., 1994]. В ходе статистической обработки результатов исследования применяли критерий Стьюдента для независимых и связанных совокупностей. Также использовался одно- и многофакторный дисперсионный анализ, критерий χ2, методы корреляционного (коэффициенты линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена), множественного регрессионного и дискриминантного анализа.

Проведен анализ результатов оценки агрегационной функции тромбоцитов в совокупности с другими клинико-лабораторными показателями. Для упрощения интерпретации результатов исследования,  затрудняющихся большим количеством анализируемых переменных, нами использован метод анализа главных компонент, предназначенный для решения задач анализа многомерных данных [Банержи А., 2007; Гржибовский А.М., 2008]. Результаты оценки главных компонент анализируемой совокупности признаков позволили  выделить и идентифицировать два фактора, объясняющих 93,7% дисперсии собственных значений. Выделение двух факторов позволило перейти для анализа результатов исследования в пространство новых выделенных факторов, сократив его размерность с 22 до 2.

Анализ показал сильную корреляционную связь между такими агрегационными показателями тромбоцитов как время достижения максимальной степени агрегации (МСтА) и максимальная скорость агрегации (МСкА) с  тромбоцитарно-коагуляционными (фибриногеном) показателями и факторами, связанными с обменными и интоксикационными процессами (общим и непрямым билирубином, глюкозой, мочевиной, креатинином, лейкоцитарным индексом интоксикации, молекулами средней массы).

Таким образом, было установлено с высокой вероятностью, что основными элементами механизма формирования этих нарушений являются ферментемия, эндотоксемия, гипоксия и расстройства обменных процессов.

Выделение двух главных факторов и установление факта тесной корреляции агрегационных показателей тромбоцитов с обозначенными факторами, связанными с тромбоцитарно-коагуляционными, обменными и интоксикационными показателями, позволило разработать прогностический критерий развития острого панкреатита, основанный на показателях тромбоцитарной функции. Для этого были выбраны два показателя агрегации, принадлежащие к разным факторам и отражающие соответствующие изменения.

С целью разработки формализованного критерия прогноза исхода заболевания была использована Логистическая регрессия [Жижин К.С., 2007].

Рассчитанное уравнение логистической регрессии характеризовалось значением критерия χ2= 0,97; р = 0,0084, значением функции потерь = 1,4.

Полученная зависимость имеет следующий вид:

Х = exp(53,3-2,4*МСтА+(1,2*МСкА))/(1+exp(53,3-2,4*МСтА+1,2*МСкА)),

где Х принимает значения в диапазоне [0;1], где 0 – соответствует благоприятному исходу, 1 – смертельному исходу.

Также было установлено, что снижение показателя максимальной степени агрегации тромбоцитов более чем на 30%, а замедление максимальной скорости агрегации более чем на 100 %/мин с третьих суток заболевания указывает на возможность прогнозирования летального исхода с точностью 68% и 75% соответственно. Сочетание  одновременного замедления скорости и снижения степени тромбоцитарной агрегации коррелирует с высоким риском летального исхода, нежели, чем снижение указанных показателей в отдельности. Одновременное изменение этих показателей тромбоцитарной агрегации позволяет прогнозировать летальный исход при деструктивном панкреатите с точностью до 93%.

Можно заключить, что использование существующих систем оценки тяжести и прогноза течения ОП у пациента - шкал APACHE ll, SAPS, MODS, SOFA, J. Ranson и др. – в первые 48 часов ограничено в связи с высокой отрицательной прогнозирующей ценностью. Определение концентрации С- реактивного белка, применяемое в клинической практике, нерационально, так как его максимум достигается через 48-72 часа и указывает на формирование очагов некроза в ПЖ и их распространенность. Серологические показатели, являющиеся маркерами воспаления и оксидативного стресса ( цитокины, такие как интерлейкины – 1 , 6, 8, фактор некроза опухолей α; ферменты, как трипсиноген – 2, антитрипсин 2 – α1, сывороточный амилоид А, продукты протеолиза α2 – макроглобулина, неоптерин, активность металлопротеиназы – 2, металлопротеиназы – 9, сериновая протеиназа), обладают высокой чувствительностью и специфичностью при деструктивном панкреатите, однако в настоящее время недоступны. Учитывая особенности патоэндосаногенеза ОП, исследование агрегационной функции тромбоцитов позволило разработать методику прогноза и диагностики тяжести панкреонекроза, позволяющую с высокой вероятностью прогнозировать исход заболевания. Метод отличается простотой, доступностью, не требует дорогостоящего оборудования и реактивов, может быть реализован в любом стационаре, оказывающем неотложную помощь.

Литература

  1. Багненко, С.Ф. Хирургическая панкреатология / Багненко С.Ф., Курыгин A.A., Синенченко Г.И. – СПб.: «Речь», 2009. – 608с.
  2. Бромберг, Б.Б. Изменения агрегационных свойств тромбоцитов при остром панкреатите и их коррекция: Автореф. дис…. канд. мед. наук. / Б.Б. Бромберг. – СПб., 2011. – 23 с.
  3. Бромберг, Б.Б. Особенности изменения агрегационной функции тромбоцитов в динамике острого панкреатита / Б.Б. Бромберг, В.Ф. Киричук, В.С. Тарасенко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.  – 2009. – №6. – С. 34–36.
  4. Гринев, М.В Ишемия-реперфузия – универсальный механизм патогенеза критических состояний неотложной хирургии / М.В. Гринев, Б.Б. Бромберг // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2012. – Т. 171, № 4. – С. 94–100.
  5. Гемостазиологические аспекты клинической лабораторной диагностики тяжести течения острого панкреатита: реальность и перспективы / Г. Р. Самигулина, Е. А. Спиридонова, Е. В. Ройтман и др. // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2012. – №2. – С. 24–32.
  6. Диагностика деструктивного панкреатита / В.Ф. Зубрицкий, А.Л. Левчук, К.А. Покровский, М.В. Зыбелин.  – М.: Миклош, 2010 – 144 с.: ил.
  7. Лахтин, В.М. Лектины в исследовании углеводной части гликопротеинов и других природных гликоконьюгатов / В.М. Лахтин // Биохимия. – 1995. – Т. 60. – С. 187–217.
  8. Морфологические особенности микроциркуляции поджелудочной железы при остром фатальном панкреатите / Ю.А. Сапожников, Д.А. Цекатунов, А.Н. Евсеев и др. // Дальневосточный медицинский журнал.  – 2011. – №2. – С. 18–21.
  9. Острый панкреатит: дифференцированная лечебно-диагностическая тактика / Лысенко М.В., Девятов А.С., Урсов С.В. и др. // М.: «Литтерра», 2010. – 192с.
  10. Свистунов, Н.Н. О возможности прогнозирования исходов острого панкреатита с тяжелым течением / Н. Н. Свистунов, В.В. Ивлев // Вестник Санкт-Петербургского Университета. – 2009. – Сер. 11. – Вып. 3. – С. 135–142.
  11. Фирсова, В.Г. Особенности морфологических изменений твердой фазы биологических жидкостей при деструктивном панкреатите / В.Г. Фирсова, В.В. Паршиков, Ю.П. Потехина // Анналы хирургической гепатологии. – 2012. – Т. 17, №1. – С. 79–85.
  12. Чернух, А.М. Микроциркуляция / А.М. Чернух,  П.Н. Александров,  О.В. Алексеев.  – М.: «Медицина», 1975. – 456с.
  13. Чуян, Е.Н. Современные биофизические методы исследования процессов микроциркуляции / Е.Н. Чуян, М.Н. Ананченко, Н.С. Трибрат // ученые записки Таврического национального университета им. В.И. Вернадского, Серия «Биология, химия». – 2009. – Т. 22, №1. – С. 99–112.
  14. Шанин, Ю.Н. Основы доказательной медицины / Г.И. Назаренко, Ю.Н. Шанин, В.И. Ионцев // Клиническая патофизиология. –  2012. – № 1-2-3. – С. 207–219.
  15. Update on pathogenesis and clinical management of acute pancreatitis / Dulce M, Cruz-Santamaría, Carlos Taxonera, Manuel Giner // World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology. – 2012. – Vol. 3. – № 3. – Р. 60–70.
3
Ваша оценка: Нет Средняя: 3 (1 голос)



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика