Skip to Content

Вопросы стандартизации деятельности страховых медицинских организаций по контролю качества медицинской помощи

ID: 2013-10-231-A-2991
Оригинальная статья (свободная структура)
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права

Резюме

.

Ключевые слова

страховые медицинские организации, качество медицинской помощи

Статья

Системные преобразования, происходящие  в здравоохранении последние два десятилетия, вызвали необходимость разработки и внедрения новых методологических подходов, направленных повышение эффективности деятельности медицинских организаций и формирование мотивации организаций здравоохранения и медицинских работников к повышению качества медицинской помощи населению.

Среди нерешенных проблем в деятельности системы здравоохранения на современном этапе существенным является отсутствие научной методологической основы для контроля выполнения стандартов диагностики и лечения при оказании медицинской помощи.

За период с 2006 по 2009 проведен анализ заболеваемости и обращаемости пациентов в лечебно-профилактические учреждения по поводу цирроза печени, изучена динамика показателей госпитализации, объемы финансирования данной категории пациентов в системе обязательного медицинского страхования. Исследование проводилось на основании изучения регистров медицинских услуг территориального ФОМС Саратовской области.

Результаты и обсуждение. Выявлена тенденция роста госпитализаций больных с диагнозом «цирроз печени», причем наиболее значительный рост госпитализированной заболеваемости обусловлен группой пациентов с диагнозом «цирроз печени неуточненный».

Показатель госпитальной летальности пациентов с диагнозом «цирроз печени» свидетельствует об устойчивой тенденции к росту за 4 года с 3,2 на 100 госпитализированных в 2006 году до 14,3 на 100 - в 2009 году, что является одним из показателей низкого качества МП данной категории пациентов. При этом средняя стоимость госпитализации одного пациента с диагнозом «цирроз печени» за 4 года возросла в 2,1 раза. Число госпитализаций за данный период также выросло в 1,2 раза, что также позволяет сделать вывод о низкой медицинской и экономической эффективности оказания медицинской помощи больным с изучаемой патологией  печени».

Цель исследования: разработать и научно обосновать технологию контроля качества медицинской помощи в системе ОМС.

Проведен анализ оказания МП по данным 250 медицинских карт пациентов с диагнозом «цирроз печени» (64 медицинские карты стационарных и 186 медицинские карты амбулаторных больных). Данные из первичной медицинской документации заносились в специальные, разработанные автором экспертные карты, содержащие более 100 параметров, характеризующих степень выполнения медицинских стандартов. При заполнении экспертных карт учитывался характер жалоб, данные анамнеза, объективного осмотра, объем и результаты диагностических исследований, назначение групп лекарственных средств (по перечню и по кратности назначения). Проведен сравнительный анализ требований стандарта и фактически оказанных диагностических и лечебных медицинских услуг.

3. Проведен анализ результатов экспертного контроля качества медицинской помощи указанной группе пациентов, произведенного страховыми медицинскими организациями.

4. Изучены данные дополнительной экспертизы корректности и рациональности проведенной терапии, в которой принимали участие внештатные эксперты СМО – клинические фармакологи и дополнительной экспертизы качества ультразвуковой диагностики пациентам с циррозом печени по результатам анализа протоколов ультразвуковой диагностики органов брюшной полости, в которой принимали участие внештатные эксперты СМО – врачи УЗД.

Предметом исследования является деятельность ЛПУ по оказанию медицинской помощи и деятельность страховых медицинских организаций по контролю качества медицинской помощи пациентам с диагнозом «цирроз печени».

Более чем у 60% госпитализированных пациентов заболевание носит субкомпенсированный (32%) и декомпенсированный (34%) характер. Соответственно оставшиеся 40% можно признать необоснованно госпитализированными в связи с тем, что по данным медицинских карт, эти пациенты не нуждались в круглосуточном медицинском наблюдении и лечении. Ведущими жалобами на момент стационарного лечения были слабость (79,7%), желтуха (56,3%), повышенная утомляемость (43%), зуд кожных покровов (23,4%). Изменения печени при пальпации определялись у 95,3% госпитализированных, признаки синдрома портальной гипертензии, свидетельствующие о наличии у пациентов декомпенсации патологического процесса, установлены в виде асцита у 53,1%, варикозного расширения вен пищевода и желудка у 53,1% пациентов. Спленомегалия имела место у 68,8% пациентов.

С целью анализа качества оказания МП пациентам с циррозами печени проведен анализ выполнения объемов обследования и лечения в соответствии с утвержденными медицинскими стандартами, который выявил несоответствие кратности назначения и выполнения лабораторных исследований. В частности, уровень общего белка определяется у 42% пациентов (по стандарту - 100%), в то время как частота встречаемости такого патологического признака как снижение концентрации общего белка фактически составляет 90%.

Установлено отсутствие соответствия назначаемой терапии данным лабораторных исследований и выявленным патологическим синдромам. Основными препаратами, используемыми при лечении пациентов циррозами печени, как правило, в стадию декомпенсации являлись:

  1. Гепатопротекторы (частота назначения 0,83);
  2. Диуретики (частота назначения 0,66);
  3. Ферментативные препараты (частота назначения 0,64).

Применение растворов и плазмозаменителей, назначение противовирусных препаратов (при 50% подтверждении вирусного начала заболевания) проводится лишь у 3,1% пациентов.

Современная диагностика циррозов печени является дорогостоящим разделом медицины, требует использования сложной ультразвуковой техники и последующего комплексного решения вопроса о стадии патологического процесса, методов его коррекции.

Эффективность использования ультразвукового исследования печени, селезенки, сосудов и других внутренних органов в целом определяет качество диагностики, контроль и рациональность последующей терапии. Нами проведено изучение заключений о проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости пациентам с диагнозом «цирроз печени» (всего 60 протоколов).

С этой целью с учетом действующих нормативных актов, а также результатов анкетного опроса врачей - экспертов была разработана и обоснована технология оформления протокола данного исследования. Полнота проведенного УЗ-исследования оценивалась по балльной шкале, максимальное количество баллов - 30.

Проведенный анализ качества оформления протоколов ультразвукового исследования свидетельствует о том, что в 100% случаев отсутствует указание на марку аппарата УЗИ, год его выпуска, параметры датчика, т. е основных технических параметров, разрешающей способности, что затрудняет дальнейший контроль за ходом лечение и преемственность в деятельности ЛПУ. Фактически качество оформления протокола составило в среднем 21 балл (из 30).

Полученные данные позволяют обосновать необходимость включения анализа протоколов ультразвукового исследования в комплексный анализ первичной документации при проведении каждому конкретному пациенту с диагнозом «цирроз печени» экспертизы качества оказания МП.

В связи с законодательно возложенными обязанностями по контролю качества медицинской помощи и защите прав пациентов на страховые медицинские организации, нами проведен анализ результатов вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи больным с диагнозом «цирроз печени». Объем финансирования стационарной медицинской помощи за 4 года возрос в 2,8 раза, составив почти 6 млн. руб. в 2009 году (при 2,3 млн. руб. в 2006г.).

С целью повышения эффективности экспертизы качества оказания МП, проводимой СМО, разработана технологическая карта и алгоритм контроля качества оказания МП больным с циррозом печени. Технологическая карта содержит бальную оценку параметров медицинской процесса, что позволяет проводить автоматизированный контроль качества МП штатными экспертами страховых организаций.

Полученные результаты позволили обосновать, разработать, и конкретизировать балльными оценками протокол контроля качества медицинской помощи, унифицировать оформление заключения штатным экспертом СМО и обосновать проведение экспертизы внештатным экспертом первичной медицинской документации больных с циррозами печени.

Выводы

  1. При анализе первичной медицинской документации установлено, что диагностический алгоритм стандарта медицинской помощи пациентам с диагнозом «цирроз печени» в ЛПУ Саратовской области при определенной кратности 1 (18 параметров) выполняются от 0,8 до 0,98 - по 8 параметрам, от 0,6 до 0,79 – по 2 параметрам, от 0,4 до 0,59 – по 3 параметрам и с кратностью менее 0,4 – по 5 параметрам. Кратность 1 (единица) не установлена ни по одному из параметров.
  2. Лечебный (медикаментозный) алгоритм медицинского стандарта оказания помощи пациентам с диагнозом «цирроз печени» выполняется с установленной кратностью 1 (десять параметров) на 0,8 – по одному параметру, от 0,6 до 0,79 – по 3 параметрам, от 0,4 до 0,59 – по 1 параметру и с кратностью менее 0,4 – по 5 параметрам. Кратность 1 (единица) не установлена ни по одному из параметров, причем цитостатики и противовирусные препараты назначаются с кратностью 0,2-0,3 при установленной стандартом 1 (единица).
  3. Проведенный анализ данных реестров медицинских услуг оказанных пациентам с циррозами печени и представленных к оплате в системе обязательного медицинского страхования, данные исследования первичной медицинской документации экспертизы качества проведения диагностики и лечения данной категории больных указывают на низкий уровень обследования, и диагностики больных с циррозами печени, в то время как уровень лечения медикаментозного – крайне низкий, что обуславливает неэффективное расходование финансовых ресурсов.
  4. Учитывая значимость результатов ультразвукового исследования в системе всего комплекса диагностики цирроза печени, результаты изучения оформления протоколов УЗИ, мнения врачей-специалистов ультразвуковой диагностики о необходимых параметрах протокола и их значимости для оптимизации качества медицинской помощи пациентам с диагнозом «цирроз печени» автором исследования разработаны стандартизованные формы протокола ультразвукового исследования органов брюшной полости и технологические карты экспертного контроля качества медицинской помощи пациентам с диагнозом «цирроз печени».
  5. Полученные результаты позволили обосновать, разработать, и конкретизировать бальными оценками протокол контроля качества медицинской помощи, унифицировать оформление заключения штатным экспертом СМО и обосновать проведение экспертизы внештатным экспертом первичной медицинской документации больных с циррозами печени.

Литература

нет

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика