Декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН) — причина почти каждой второй госпитализации в стационары, имеющие кардиологические отделения [1]. Результаты регистра PANORAMA показали, что в России, популяция пациентов с ХСН и имплантированными устройствами для СРТ-ЭКС и СРТ-ИКД значительно отличается по многим демографическим и клиническим характеристикам от популяции пациентов, вошедших в основные многоцентровые исследования и регистры за рубежом. Для российских больных с ХСН характерен более молодой возраст, более выраженная тяжесть ХСН, большая доля больных с фибрилляцией предсердий и др. Следует с осторожностью трактовать зарубежные данные, касающихся СРТ, при переносе их на российскую популяцию. Однако краткосрочная и долгосрочная эффективность СРТ у российских больных ХСН также была подтверждена многими отечественными исследованиями [2-4].

Эффективность СРТ при ХСН III-IV 3 ФК больных с синусовым ритмом изучена и показана в многочисленных многоцентровых исследованиях — CARE-HF, COMPANION, PAVE, SCD-HeFT и др. Эффективность зависит от адекватного отбора больных; увеличивается при правильной оценке критериев механической диссинхронии и оптимизации положения левожелудочкового электрода.

Что касается пациентов с фибрилляцией предсердий, то при тахисистолической форме фибрилляции перед проведением СРТ рекомендуется прове­дение аблации АВ-соединения. Если у пациента исходно «медленный ритм», необходимо обеспечение контроля ритма бивентрикулярным кардиостимулятором не менее 95% сердечных циклов. В показаниях к имплантации бивентрикулярного кардиостимулятора или дополнения однокамерного кардиостимулятора до бивентрикулярного у пациентов с необходимостью проведения антибрадикардитической стимуляции, в зависимости от длительности комплекса QRS и выраженности ХСН, отмечаются различия в классе рекомендаций и уровне их обоснован­ности.

Клинический случай

Пациент Щ. 52 лет. Жалобы на снижение переносимости физической нагрузки. В 2007 году на фоне относительного благополучия появилась одышка при минимальной физической нагрузке. Обратился за медицинской помощью и был госпитализирован в ГКБ г. Москвы с диагнозом нарушение ритма - тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Ритм восстановить не удалось. Лечился медикаментозно. В 2009 года снова появились жалобы на одышку, быструю утомляемость, отечность голеней к вечеру. Принимал: «Конкор» 5 мг. в сутки. «Престариум» 5 мг. в сутки, «Диувер» 10 мг.  Обратился за медицинской помощью в ФГБУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, где пациенту было выполнено ЭХО-КГ: КДО = 372 мл, КСО = 249 мл, ФВ ЛЖ составила 33%., мозговой натрийуретический пептид – 198,3 пг/мл. Из анамнеза известно, что пациент страдал частыми простудными заболеваниями, болей в грудной клетке в особенности при физической нагрузке не испытывал, тем не менее  пациенту выполнена коронарография, выявлены стенозы правой коронарной артерии - 75%, передней межжелудочковой артерии – 50%. Было выполнено стентирование правой коронарной артерии стентом Cyfer 3,5-28 мм, в проксимальной трети ПКА.

На ЭКГ: длительность QRS комплекса 100 мс. ЭОС отклонена влево. Постоянная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

Пациенту был поставлен диагноз: ИБС. Безболевая форма ишемии миокарда. Нарушение ритма.  Постоянная тахисистолическая форма ФП. ХСН 2А ФК2.

Через два месяца пациенту повторно выполнена ЭХО КГ, улучшений показателей не выявлено, выполнено исследование на диссинхронию: время задержки трансаортального потока: интервал между началом комплекса QRS и началом аортального потока АРЕ -150 мс. Время задержки транслегочного кровотока: интервал между началом комплекса QRS и началом потока на легочной артерии PPE=100 мс.. Межжелудочковая  механическая задержка: разница во времени между началом аортального потока и потока легочной артерии IVMD inter =50 мс.;  внутрижелудочоквая задержка по данным тканевой допплерографии (TSI) IVMD intra=140 мс.

С учетом наличия у пациента хронической сердечной недостаточности и признаков механической диссинхронии пациенту был имплантирован бивентрикулярный кардиостимулятор INSYNC III фирмы Medtronic.

Параметры ЭКС представлены в таблице 1.

Однако в течение первых суток произошло увеличение порога стимуляции на левожелудочковом электроде до 1,5 В. В дальнейшем порог стимуляции не изменялся. Была выполнена рентгенография: видимого смещения левожелудочкового электрода не выявлено. Пациенту была подобрана искусственная V-V задержка с помощью эхокардиографической оценки параметров механической диссинхронии, оптимальная V-V задержка составила 40 мс. Данные представлены в таблице 2.

При контрольном  тестировании ЭКС выявлено, что доля эффективной бивентрикулярной стимуляции составила 64%, при увеличении дозы «Конкора» до 10 мг/сутки, доля стимуляции составила 67%, поэтому пациенту была выполнена модификация АВ – узлового проведения с помощью радиочастотной абляции. Доступом через бедренную вену с использованием интродьюсера в полость сердца проведен управляемый орошаемый электрод Celsius Thermocool компании Biosense Webster, и установлен в область пучка Гиса, было выполнено 4 радиочастотных воздействия по 60 секунд, после воздействий регистрировался АВ-узловой ритм с частотой желудочковых сокращений 50 уд/мин., с одинаковыми R-R интервалами.

Пациент был выписан, однако через 6 месяцев пациент повторно обратился в клинику, была выполнена ЭХОКГ. ФВ ЛЖ не увеличилась, переносимость физических нагрузок не улучшилась, было выполнено тестирование ЭКС доля бивентрикулярной стимуляции составила 74%. Собственный ритм составлял 90-110 уд/мин. Было зарегистрировано восстановление АВ-узлового проведения. После чего была выполнена повторная радиочастотная абляция АВ-узла, частота сердечных сокращений составила 30 уд/мин., сохранить АВ-проведение не удалось. После этого процент эффективной бивентрикулярной стимуляции составил 99,7%. Через три месяца пациенту выполнили тестирование ЭКС доля стимуляции не изменилась. На ЭХОКГ - ЛП: 4,8 см; ЛЖ: КСР 6,3 см; КДР 8,2 см; КСО 203 мл; КДО 369 мл. УО: 165 мл. ФВ: 40-44%. МК не изменен. ФК 36 мм. Регургитация 1 ст. Аорта корень 34 мм. АК 3-х створчатый, не изменен. ФК 22 мм. ПП,ПЖ несколько увеличены. Давление в ПЖ 35-40 мм. рт. ст. ТК не изменен.

Пациент отмечает субъективное улучшение самочувствия, увеличения толерантности к физическим нагрузкам. При этом существенной коррекции терапии не было. Последующее обследование пациента осуществлялось каждые три месяца в течение трех лет наблюдения и не выявило отклонений в статусе пациента.

Обсуждение

Нельзя забывать о категории больных с дисфункцией миокарда без выраженных клинических проявлений ХСН, число которых очень велико [5,6]. У пациентов с ХСН часто наблюдаются различные предсердные и желудочковые нарушения ритма. В последнее время возрос интерес к фибрилляции предсердий, в связи с ее влиянием на прогноз у пациентов с ХСН. Эти оба состояния (ФП и ХСН) играют также и экономическую роль в плане стоимости лечения, заболеваемости и смертности [7,8]. У нашего пациента наблюдалась хроническая сердечная недостаточность смешанного генеза в сочетании с постоянной формой фибрилляции предсердий, по данным литературы такая связь наблюдается в 20 – 50% случаев [9]. Сердечная ресинхронизирующая терапия обладает меньшей эффективностью у пациентов с фибрилляцией предсердий, чем у пациентов с синусовым ритмом. Однако пациентам с фибрилляций предсердий она тоже может быть применима. Для достижения максимально клинического эффекта у таких пациентов необходима в 100% случаев бивентрикулярная стимуляция. В подавляющем большинстве случаев, этого невозможно добиться фармакологическими методами контроля ритма. Поэтому этим пациентам необходимо выполнять радиочастотную модификацию АВ-узлового проведения [10]. У нашего пациента мы выполнили попытку фармакологического контроля ритма, которая оказалась неэффективной; далее была выполнена радиочастотная модификация АВ-узлового проведения, после чего нам удалось достичь постоянной бивентрикулярной стимуляции, что существенным образом отразилось на улучшении функционального статуса пациента и его клинических показателях. Современные методы ЭХО КГ позволяют не только оценивать объемы и функцию камер сердца, но оценивать степень диссинхронии как между правым и левым желудочком, так и степень синхронности сокращения отдельных структур желудочков. На сегодняшний момент ЭХО КГ исследование на диссинхронию не является основным для определения показаний к сердечной ресинхронизирующей терапии [11], тем не менее, эти методики помогают выбрать режим стимуляции. В нашем случае оптимальной программированной межжелудочковой задержкой была задержка в 40 мс, так как она максимально нивелировала эхокардиографические признаки диссинхронии у пациента, дальнейшее изменение объемов левого желудочка и увеличение фракции выброса, а также субъективное улучшение самочувствия, переносимости физических нагрузок продемонстрировало эффективность методики выбора программированной межжелудочковой задержки с помощью ЭХО КГ.