.
Мочекаменную болезнь относят к одному из основных заболеваний, сформировавшим урологическую дисциплину и известной человечеству с древнейших времен. Будучи описанным древними врачами – Гиппократом и Галеном, заболевание имеет драматическую историю, связанную в основном со средневековыми способами камнесечения, благодаря чему привлекало внимание не только историков медицины, но и писателей, художников и даже музыкантов. Французский композитор MarinMarais (1656-1728) оставил свои впечатления от операции камнесечения в виде музыкального произведения Tableaudel’operationdelataille [1].
Несмотря на успехи, достигнутые в последние годы при оказании помощи больным с мочекаменной болезнью, вопросы диагностики, лечения и профилактики уролитиаза продолжают оставаться актуальными до настоящего времени. Заболеваемость мочекаменной болезнью (МКБ) в мире составляет не менее 3% и продолжает прогрессивно возрастать [2]. В США нефролитиаз является одной из основных причин заболеваемости с участием мочевыводящих путей. Распространенность этого заболевания возросла за последние 20 лет с 3,8% до 5,2% [3]. В Великобритании МКБ является растущей проблемой, распространенность которой составляет 1,2 %. Это означает, что в настоящее время 720 000 британцев имеют в анамнезе эпизод МКБ. Данные официальной статистики Минздравсоцразвития РФ свидетельствуют о тенденции роста заболеваемости. Так, за период 2002-2009 гг. абсолютное число зарегистрированных больных нефролитиазом увеличилось на 17,3%: с 629453 до 738130. [4].
При этом в случаях отсутствия профилактических мероприятий почти у 40% больных отмечается рецидив камнеобразования в течение 3 лет [5] Необходимо отметить, что возраст начала заболевания становится все моложе и соотношение полов (до недавнего времени преобладали мужчины) становится почти одинаковым.
Согласно статистическим данным в промышленно развитых странах со временем происходят изменения и в химическом составе камня. Во Франции у пациентов с нефролитиазом в течение двух последних десятилетий наблюдается преобладание мочевой кислоты в структуре конкрементов, что объясняется распространением ожирения и сахарного диабета 2 типа [6]. Кроме того, в последние годы отмечается существенное увеличение распространенности фосфата кальция в составе камней у пациентов с МКБ, причем преимущественно у лиц женского пола [7]. Между количеством сессий экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и повышенным содержания фосфата кальция в составе рецидивных камней была выявлена сильная корелляция [8]. Наличие фосфатных камней представляет клинический интерес с точки зрения повышенного содержания брушита (кальция фосфата дигидрат моногидроген) в связи с их высокой плотностью и, соответственно, более интенсивного повреждения почечной паренхимы при хирургическом лечении [9].
Подобная эволюция отражает изменение факторов риска камнеобразования в соответствии с изменениями в привычках, характере питания, образе жизни и социально-экономическом уровне населения [10]. Становится очевидным, что МКБ является частью более крупной «метаболической картины», обычно ассоцииирующейся с ожирением, дислипидемией и артериальной гипертензией [11].
Другая тревожная статистика касается исследований повышения температуры во всем мире из-за последствий глобального потепления, что может привести к увеличению эпизодов МКБ до 1,6-2,2 миллионов случаев к 2050 году, особенно в засушливых районах. [12].
В тактике ведения и лечения пациентов с конкрементами мочевой системы за прошедшие 20 лет также можно констатировать значительные и, даже, революционные перемены [13]. Основной особенностью современного этапа развития хирургического лечения нефролитиаза является переход от традиционных открытых вмешательств, доля которых в мире составляет 0,7-2%, к малоинвазивным высокотехнологичным методикам [14]. При этом, несмотря на сокращение стационарного этапа в наблюдении и ведении пациентов с МКБ и расширения амбулаторного режима, клинические и экономические затраты на лечение нефролитиаза продолжают неуклонно расти [15].
Согласно мнению ряда авторов, существует два основных направления для решения подобных проблем и сокращения заболеваемости МКБ. Первое касается оптимизации хирургического и консервативного лечения, второе направление заключается в предотвращении рецидивов камнеобразования. При этом особое значение приобретают совершенствование диетических рекомендаций, метаболический скрининг и разработка новых препаратов [15].
Еще одной проблемой, связанной с диагностикой и лечением МКБ является общая для большинства развитых стран тенденция к неуклонному росту числа лиц со стойким снижением функции почек, требующих крайне дорогостоящих методов лечения - диализа или трансплантации почки [16]. Уролитиаз продолжает оставаться одной из причин развития почечной недостаточности [17]. Известно, что у 30% больных МКБ выявляются скрытые формы почечной недостаточности [18]. При этом пациенты с острым почечным повреждением, обусловленным обструктивной уропатией, демонстрируют существенное улучшение функции почек после устранения препятствия активными хирургическими действиями [19].
Очевидно, что выделение групп высокого риска прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) и рецидивного камнеобразования, идентификация эпителиальных факторов, участвующих в структурно-функциональных изменениях почечной паренхимы, а также определение направлений нефропротективной стратегии, должны стать предметом пристального изучения [20]. Кроме того необходимо более тщательно исследовать основы камнеобразования и фундаментальные аспекты развития МКБ. Однако до настоящего времени некоторые механизмы образования камней в почечной ткани полностью не ясны [21].
Многочисленные научные сообщения указывают на то, что основой генеза мочевых камней являются канальцевые поражения почек, ведущие к повышенной продукции мукопротеинов и образованию геля, в котором со временем формируется камень. В моче больных МКБ количество уромукоида, выделяемого канальцевым эпителием в 3-12 раз больше, чем в моче здоровых людей [22]. Хорошо изучено участие в патогенезе камнеобразования оксидативного стресса, альтерации почечных канальцев и воспаления [23]. Также считается доказанной роль нанобактерий, как одного из факторов калькулогенеза. Особенностью данных микроорганизмов является способность формировать очаги кристаллизации кальция фосфата с образованием минералов и повреждением уротелия собирательных трубочек и почечных сосочков [24].
Предположение о вовлечении нанобактерий в формирование почечных камней подтверждают наблюдения Carr и Randall, которые в 1937г. впервые описали наличие кальцийсодержащих бляшек в почечных сосочках. Согласно данной гипотезе камнеобрзование начинается вследствие возникновения первичных тканевых повреждений [25].
Одним из важнейших элементов, влияющих на процессы литогенеза являются уроэпителиоциты, до недавних пор считавшихся механическим барьером, действующим на конститутивной основе, вне реактивного аппарата воспаления и иммунитета. Такое представление выглядит сегодня несколько упрощенным. Эпителиальные клетки занимают активную позицию в системе гуморально-клеточной кооперациии и, отвечая на местные и общие стимулы, вносят ощутимый вклад в реактивную физиологию и патологию. Это стало известным при изучении медиаторного потенциала уроэпителия, реализация которого существенно влияет на развитие иммунных и воспалительных процессов [26].
На основании проведенных гистологических исследований сделано заключение о том, что кристаллы солей кальция являются субстанцией, способной индуцировать тканевые реакции в эпителии дистальных почечных канальцев и собирательных трубочек [27]. Кристаллы оксалата кальция активируют процесс кристаллизации, инициируя продукцию различных макромолекул эпителиоцитами канальцев, являющихся модуляторами кристаллизации [28]. Однако, для образования камней этого недостаточно. Кристаллы должны не только образовываться в почках, но и обладать определенной устойчивостью. Предложено несколько механизмов, объясняющих причины «удержания» кристаллов в просвете канальцев, что в итоге приводит к образованию камней в почках [29]. Рядом исследований было доказано, что только патологические изменения в почках, такие как почечное повреждение и дисфункция могут способствовать сохранению кристаллов [23]. Не совсем ясно, какие механизмы в большей степени отвечают за повреждение эпителиальных клеток. Можно предположить, что уменьшение количества или качества ингибиторов кристаллизации в канальцевой жидкости позволяет усилить процессы кристаллизации и агломерации, ведущие к формированию больших частиц. С другой стороны, не исключено, что причиной почечного повреждения являются, такие факторы как ишемия и медиаторы воспаления [30].
Роль метаболических нарушений в прогрессировании нефролитиаза считается доказанной. Нарушение пуринового обмена достаточно широко распространено и по данным различных исследователей регистрируется у 5-12% обследованных. Преципитация аморфной и кристаллической мочевой кислоты во внутритубулярном аппарате почек может быть невыраженной и протекать латентно с обратимой дистрофией эпителия в проксимальной части нефрона, но с возможным разрывом базальной мембраны, миграцией интратубулярных кристаллов в интерстиций с образованием интерстициальных гранулем и развитием перитубулярного воспаления. Таким образом, на ранних стадиях формирования уратной нефропатии, имеющаяся в этот период гиперурикозурия может не только приводить к рецидивирующим эпизодам острой уратной канальциевой обструкции, но и вызывать медленное, незаметное повреждение почек, которое может расцениваться как хроническая гиперурикозурическая персистирующая обструктивная тубулярная нефропатия [31]. В ряде проведенных исследованиий была выявлена диссоциация между минимальными клиническими проявлениями и выраженными морфологическими измениями в почках при нарушении пуринового обмена, что подтверждает латентный характер течения уратной нефропатии [32].
В то же время доказано, что независимо от причины, усиление процессов кристаллизации может возникнуть только после альтерации почечных канальцев или как следствие хирургического вмешательства [30]. Наличие в интерстиции или в системе канальцев кристаллов любого химического состава является предпосылкой первоначального формирования камня и потенциального почечного повреждения [12]. В то же время, почечная функция может быть недооцененным фактором, который влияет на солевой состав мочи, а функциональные нарушения почек различной степени выраженности связаны, в том числе, и с определенными типами камней в почках [33].