Актуальность. История болезни (ИБ)  - это история о страданиях пациента и о клиническом мышлении врача, на основании которого был правильно поставлен диагноз, на основании последних достижений науки и техники виртуозно осуществлено лечение либо выполнено хирургическое вмешательство, обеспечившее больному эффективную медицинскую и социальную реабилитацию.

Цель исследования. Изучить идею возникновения, этапы становления первичного документа «История болезни» с  ХVIII в. до настоящего времени.

Материалы и методы. Проведена работа с монографическими литературными источниками и периодическими медицинскими изданиями в Областной научной библиотеке г. Саратова, научной библиотеке Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского, научной библиотеке Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, также использованы сведения интернет-ресурсов по данной проблеме.

Результаты. Первые упоминания о записях больных в книгах или особых картах «цедулах» встречаются в законоположениях Петра I (Морской устав Петра I, 1720 г.). В 1762 г. архивист Я.Ф. Моисей в «Наставлении служащим в полках, во флоте и других командах лекарях, как поступать при отправлении своей должности» ввел ведение «лазаретных книг», «скорбных листов» (истории болезни). Основоположником широкого введения историй болезни (ИБ) в практику является Я.В. Виллие – русский военный врач, лейб-хирург российского императорского двора (20 августа 1806 г.).

Основное отличие от «скорбных листов» начала ХIХ века заключалось в том, что теперь название болезни писалось на латинском языке, а все остальные записи в основном делались на русском. К концу ХIХ века практика ведения ИБ прочно входит в деятельность лечебных учреждений России. Существенный вклад в совершенствование ведения ИБ отечественные  видные клиницисты:  М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин, А.А. Остроумов и др., которые предложили научные схемы обследования больного, системы построения диагноза, комплексный подход к лечению пациента.  М.Я. Мудров за свою практическую деятельность лично написал более 20 тыс. историй болезни и назвал такой клинический архив «сокровищем». Согласно приказу МЗ СССР № 55 от 1968 г. ИБ стали называть «Картой стационарного больного». В Украине приказом от 26 июля 1999 г. № 184 история болезни была переименована в «Медицинскую карту стационарного больного». Большая часть рабочего времени врачей уходила на оформление данной документации, в связи с чем далее последовала рекомендация по внедрению протокольной формы ведения ИБ с использованием диктофонного метода, но это не имело продолжительного успеха на практике, метод оказался трудоемким. Позже предложено использование шаблонов ИБ,  но это приводило к «выпадению» ряда полезной информации о больном. В России с 1 января 2008 г. апробируется «Электронная история болезни», которая  соответствуют рекомендациям национального стандарта “Электронная история болезни. Общие положения” (ГОСТ Р 52636--2006):  в настоящее время это единственный отраслевой стандарт, применяемый в области медицинской информатики. Внедрение Медицинской информационной системы (МИС) помогает избавиться от повторного ввода данных,  ускорить доступ к необходимой информации, повысить качество медицинской документации, устранить избыточность назначений, снизить вероятность врачебной ошибки, повысить прозрачность деятельности медицинских учреждений и эффективность принимаемых управленческих решений.

Выводы:

1. Начало формирования ИБ – эпоха Петра I, 1720 г.
2. Цедули, «лазаретные книги», «скорбные листы», «Электронная история болезни» -  исторические этапы формирования ИБ.  
3. «Электронная история болезни» – единственный отраслевой стандарт на современном этапе.