Одним из самых трудоемких процессов во всей системе медико-психологической и медико-социальной помощи населению является суицидологическая помощь [1]. При этом следует отметить, что организационные формы предупреждения суицидов и работы с суицидентами во многом зависят от культурно-исторических, этнических, социально-экономических условий страны. В мире наибольшее распространение получили различные телефонные службы и суицидологические центры [2]. Надо отметить, что различные авторы дают разные отзывы об эффективности вышеупомянутых служб. Одни приводят низкую эффективность, ссылаясь на отсутствие положительных результатов и методологические трудности [3,4, 5,6,7], другие отмечают достаточно высокую эффективность и демонстрируют факты, подтверждающие эффективность телефонных служб и центров[8,9,10], при этом в некоторых исследованиях приводятся данные сравнения частоты суицидов в штатах и округах с телефонными центрами и в отсутствие таковых [11].

            Обратимся к анализу организационной структуры суицидологической помощи в России. Целый ряд ученых придерживаются мнения о том, что работы по профилактике суицидов и ведению суицидентов являются не сугубо медицинскими, а должны включать и другие общественные сферы. Так, Сикорский И.А. в 1913 году отмечал, что кроме методов врачебной помощи, лучшим и самым верным средством против стремления к самоубийству является деятельная любовь к человечеству, сочувствие, сострадание, соболезнование. Корнетов Н.А. (2011) говорит о том, что система превентивных стратегических мер в отношении самоубийств должна носить межведомственный характер или исходить от правительственных органов в целом, так как в их реализации участвуют не только медицинские учреждения, но и широкий круг ведомств [12]. Еще на первом съезде русских психиатров, Бехтерев В.М. (1911) сформулировал многоуровневую программу профилактики суицидов, в которой было предусмотрено взаимодействие государственных и общественных психологических мероприятий, направленных на оздоровление социальной сферы, а также на нейтрализацию факторов, провоцирующих развитие суицидального поведения. Затем, начиная с 20-х годов, систематические исследования в области суицидологии не проводились. И только с 1970 года Амбрумовой А.Г. был организован отдел суицидологии Московского НИИ психиатрии.

            Стратегия развития отечественной суицидологии в организационном и практическом отношении была основана на принципах экстрамуральности по отношению к психиатрическим учреждениям при сохранении функциональной связи с ними [13]. В ходе теоретических, эпидемиологических, социологических и клинико-психологических исследований, проведенных в суицидологическом центре при Московском НИИ психиатрии МЗ РФ в 70 – 80-х гг. прошлого века под руководством профессора Амбрумовой А.Г., выкристаллизировалась трехзвеньевая система специализированной профилактики суицидов со взаимосвязанной структурой различных подразделений: «Телефон Доверия» - кабинет социально-психологической помощи – кризисный стационар» [14]. Впервые специализированная суицидологическая служба была организована в Москве, в 1976 году. Затем на базе полученного опыта, были основаны комплексные суицидологические службы в стране. В эти службы рекомендовалось включать кабинет социально-психологической помощи, кризисный стационар и «Телефон доверия» [13].

            Следует отметить большое количество публикаций по теме превенции суицидального поведения и организации суицидологической помощи в Сибири. В НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН были организованы отделение аффективных состояний и отделение социально-психологической помощи кризисных состояний. Эти отделения функционировали как единая организационная модель специализированной помощи пациентам с аффективными расстройствами и суицидальным поведением [15]. При этом, было отмечено, что в психоневрологическом диспансере наблюдалось лишь 0,18% пациентов с аффективной патологией, а в общесоматическом стационаре проведенное обследование выявило 61,9% лиц с депрессивными расстройствами, что указывает на слабую выявляемость аффективных расстройств.

             Далее были проведены исследования, целями которых являлось построение системы антикризисных суицидологических служб в системе центров социальной защиты и образовательной программы по распознаванию, тактике ведения и терапии депрессивных расстройств в первичной медицинской сети с целью превенции суицидов [12]. На первом этапе осуществлялось организационное создание трехзвеньевой системы антикризисной неотложной суицидологической службы в социальных службах Томска [16]. Основные принципы организации основывались на следующих положениях: 1) лица, совершившие суицидальные действия, имеют разный уровень психических расстройств; непатологические ситуационные реакции и акцентированные характерологические реакции отражают общие психологические и патопсихологические механизмы формирования социально-психологической дезадаптации [17]; 2) депрессия и суицид генетически связаны, поэтому выявление депрессивных расстройств в населении, их диагностика и терапия являются профилактикой суицидального поведения. Эту профилактику должны осуществлять социально обученные психиатры и психотерапевты с  базовым психиатрическим медицинским образованием [16,18]; 3) экстрамуральность внедиспансерной психиатрической помощи должна быть максимально приближена к населению с тем, чтобы образовать межведомственные уровни структурных звеньев этой помощи в системе подразделений социальной защиты; кризисные стационары или койки «койки интервенции» в зависимости от региональных условий могут существовать самостоятельно, а могут быть выделены при токсикологических отделениях крупных областных больниц, отделениях невротических расстройств в психиатрических больницах, а оптимально – в отделениях аффективных состояний, которые необходимо открыть в системе стационарной психиатрической помощи [18]. В результате, эффективной оказалась длительная непрерывная программа обучения всех врачей распознаванию и лечению депрессивных расстройств [12].

             Современная межведомственная неотложная антикризисная социально-психологическая (суицидологическая) служба должна основываться на принципах мультидисциплинарности: кризисных социально-психологических проблемах, возникающих у жителей; раннем распознавании психических и поведенческих расстройств и адекватной в этих случаях психиатрической, соматической, психологической и социальных формах вмешательства в условиях информированного согласия в соответствующих службах [14]. Межведомственная организация службы позволяет осуществлять профилактику затяжных кризисных состояний, депрессий и суицидального поведения за счет их более раннего выявления и психотерапевтического вмешательства [16,19,20].

            В Омской области была создана Межведомственная рабочая группа по взаимодействию в целях предупреждения социально-стрессовых расстройств, кризисных состояний и суицидального поведения среди населения Омской области. В состав группы вошли представители Министерства здравоохранения Омской области, Министерства труда и социального развития Омской области, Министерства культуры Омской области, Министерства образования Омской области, Министерства по делам молодежи, физической культуре и спорту омской области [21]. Результатом работы явилось создание единого паспорта служб, оказывающих кризисную помощь населению города Омска и Омской области. На расширенном заседании Межведомственной рабочей группы обсуждались вопросы алгоритма действия консультантов «Телефонов доверия» в сложных кризисных и суицидоопасных состояниях с привлечением служб экстренного реагирования МЧС и полиции, взаимодействия консультантов различных служб при оказании помощи, вопросы обучения специалистов, оказывающих кризисную помощь, разработка единого кодификатора обращений на «Телефон доверия», создание единой базы и системы учета суицидов и суицидальных попыток [21].

             Анализ факторов суицидального риска в конкретном регионе позволяют разрабатывать направления оптимизации суицидологической помощи с учетом «региональных» особенностей. Так, Дубравин В.И. (2002) представил результаты исследования суицидов в республике Коми, учитывая клинико-социальные и этнокультуральные аспекты, и предложил направления совершенствования суицидологической службы [22]. В целях повышения эффективности суицидологической помощи и снижения частоты самоубийств в Республике Коми предлагается модель суицидологической службы, включающая в себя Республиканский Центр психического здоровья, как основного и организационно-методического звена, содержащего в своем составе суицидологический кабинет и кризисный стационар; специализированные подразделения в психиатрических учреждениях крупнейших городов республики; телефоны доверия; кабинеты социально-психологической помощи; суицидологические бригады в составе Мобильных медицинских отрядов, оказывающих помощь населению отдаленных и труднодоступных районов. При этом, а втор неоднократно подчеркивает, что все виды суицидологической помощи должны базироваться на этнокультуральном подходе, учитывающем национальные особенности суицидального поведения представителей финно-угорских и славянских народов [22].

            Обращаясь к такой, казалось привычной, службе, как «Телефон доверия», нужно отметить, что появилась она относительно недавно. Одна из первых подобных служб была организована в Ленинграде в 1981 г. на базе городского наркологического диспансера. В 1982 г. в Москве впервые «Телефон доверия» был включен в структуру превентивно-суицидологической службы, в качестве одного из звеньев. Ряд авторов отмечают эффективную работу данной службы. Так, в Пензе отмечались положительные результаты работы «Телефона доверия», что привело к снижению числа суицидов. Однако, следует отметить, что только 0,8% пациентов обращались к психотерапевтической помощи по телефону с высказываниями суицидальных мыслей, большая часть звонивших, порядка 81,2%, отмечали межличностные (включая и семейные) конфликты. Доступность, анонимность и круглосуточный режим работы отмечаются как основные преимущества «Телефона доверия» [22]. Кийченко Е.А., Михайличенко И.Н., Пурясова Е.Г. также свидетельствуют об эффективности и необходимости использования дистантных способов помощи лицам, попавшим или находящимся в кризисных ситуациях [23]. Авторы отмечают, что актуальность и содержание причин обращения за специализированной дистантной помощью сохраняются во все годы, включая и кризисные периоды. Данный вид помощи является обоснованным и востребованным, о чем говорит растущее число обращений, поэтому рассматриваемые службы нуждаются в расширении и внедрении различного рода инновационных технологий [23]. Позитивные данные о работе службы «Телефона доверия» предоставляются рядом авторов из Красноярского края: отмечаются высокая эффективность и востребованность службы у населения города в качестве первого звена в оказании психологической помощи населению [24].

             Обращаясь к понятиям превенции суицидального поведения, следует обратить внимание на базовые понятия и различные организационные схемы профилактики самоубийств. Всемирная организация здравоохранения разработала программы социальной превенции суицидов (1992, 1998, 2000). Эти программы включают в себя: повышение качества услуг здравоохранения, улучшение диагностики психических заболеваний, злоупотребление и зависимость от психоактивных веществ, распознавание и оценка психосоциальных факторов стресса. Эти меры должны быть направлены на все слои населения [25]. Существует несколько национальных программ суицидальной превенции, которые успешно функционируют в различных странах, в том числе в Швеции, Норвегии, Франции, Англии. В России такой программы нет.

            Следует подчеркнуть, что предупреждение самоубийств в населении давно вышло за рамки ведомственных, психиатрических возможностей и локальных мероприятий. Данную проблему необходимо решать путём построения системы, которая объединяет меры медицинского, психологического, социального, правового и педагогического характера.

По содержанию профилактические мероприятия подразделяются на:

- специализированные психиатрические (собственно суицидологические);

- психологические – коррекционные, которые направлены на изменение личностных установок, повышение уровня психологической защищённости, активацию антисуицидальных факторов;

- общемедицинские – лечебные мероприятия, которые направлены на устранение соматических последствий после суицидальных попыток;

- социальные мероприятия, содержанием которых являются изменения социального статуса, социально-экономических условий жизни потенциальных суицидентов;

- информационно-обучающие программы для популяризации знаний об особенностях и причинах суицидального поведения, а также создания специальных программ для студентов медицинских ВУЗов, врачей общемедицинской практики;

- информационно-корректирующие мероприятия, которые направлены на формирование здорового образа жизни, недопустимости преждевременного ухода из жизни, информирование населения о существовании телефонов доверия, кабинетов социально-психологической помощи (КСПП) при поликлиниках [25].

            Структурно, основой предупреждения самоубийств является их первичная профилактика [26]. По мнение ряда авторов, особое внимание в структуре первичной профилактики необходимо обращать на своевременное выявление и лечение больных с аффективной патологией, а также алкоголизмом [27,28]. Кроме того, существуют работы, свидетельствующие о необходимости обращения особого внимания на проблемах лиц пожилого возраста, а также молодежи и одиноких лиц [29,30,31,32].

            Целью вторичной профилактики является предотвращение суицидальных действий, снятие острого кризиса [33]. Купирование и предотвращение летальных исходов суицидального поведения достигается кризисным вмешательством, обеспечением поддержки, мобилизацией энергии со стороны окружающих, совместной выработкой конструктивных планов [2]. Соответственно, «Скорая помощь», реаниматологические и токсикологические центры и прочие общемедицинские структуры обеспечивают предупреждение летального исхода – это говорит о целесообразности расположения кризисных центров в структуре клиник общего профиля, либо крупных больниц и медицинских центров [34].

            Третичная профилактика предусматривает устранение последствий суицидального поведения, а также предупреждение повторных суицидов [35,36]. Кроме того, одной из целей третичной профилактики является реабилитация людей, переживающих утрату близкого вследствие суицида, и при этом задействованы учреждения системы здравоохранения и социального обслуживания [33]. Зарубежные исследования предлагают долговременные превентивные программы в национальных масштабах, которые способствуют снижению числа суицидов путем диагностики суицидальных интенций у людей, планирования ресурсов регулирования суицидального кризиса, а также разработка ряда процедур, которые имеют долговременный характер, для лиц, совершавших суицидальные попытки, а также родственников, близких людей, совершивших суицид, в том числе с летальным исходом [37,38,39].

            В последнее время произошли ряд изменений в понимании суицидального поведения. При этом  суицидальное поведение понимается как непрерывный процесс, в основе которого лежит предрасположенность к подобному поведению [40]. Выявление биологических предикторов суицидального поведения позволит более точно локализовать группы повышенного риска суицида еще до начала первых признаков суицидального поведения и использовать полученную информацию для более точного фокусирования превентивных программ [41]. Учитывая последние разработки и вопросы, оставшиеся без ответов, Положим Б.С., Панченко Е.А. были предприняты попытки создания интегративной модели суицидального поведения, базирующейся на 2 основных принципах: 1) суицидальное поведение, как и всякий процесс, имеет свою динамику  этапность; 2) наступлению каждого этапа соответствует воздействие определенных групп факторов – детерминантов суицидального процесса [42]. В рамках упомянутой выше модели выделяют четыре группы факторов возникновения и развития суицидального поведения: биологические, клинические, социальные и личностно-психологические. Интегративная модель позволяет дифференцировать профилактические подходы к предупреждению суицидов. были разработаны основные направления дифференцированной профилактики суицидального поведения, которые включают в себя 4 уровня: универсальный, селективный, антикризисный и индикативный [42]. Универсальная профилактика направлена на предупреждение возникновения суицидального поведения и ориентирована на общую популяцию. Были предложены формы универсальной профилактики: активное дифференцированное просвещение различных возрастных и социально-профессиональных групп населения в отношении факторов возникновения суицидального поведения и защитных факторов; проведение дифференцированных образовательных программ для различных групп населения; формирование мотивации и установок на ведение здорового образа жизни. Селективная профилактика носит избирательный характер и ориентируется на активное выявление лиц, которые относятся к группе суицидального риска и оказание им адекватной профилактической помощи. Антикризисная профилактика осуществляется в пресуицидальном и ближайшем постсуицидальном периодах и направлена на предупреждение реализации суицидальных намерений и купирование суицидальных намерений у лиц, совершивших незавершенное самоубийство. Индикативная профилактика проводится в отдаленном постсуицидальном периоде и имеет продолжительность не менее 1 года. Целью индикативной профилактики является предупреждение рецидивов суицида [42]. Авторы отмечают, что 3-х летнее катамнестическое наблюдение суицидентов, которые прошли программу дифференцированной профилактики суицидального поведения, показало отсутствие повторных суицидальных действий у 92,7% из них, что говорит о высокой эффективности предложенной модели [42].

            Новосибирские ученые, исследуя самоубийство, как многофакторное явление, и определяя ряд факторов, предлагают организационную схему профилактики суицидального поведения, которая включает три составляющие профилактической работы: медицинская, информационная и общественная [43]. Суть схемы заключается в том, что производится мониторинг состояния природы и общества, затем, информация обрабатывается и предоставляется для анализа в научные учреждения, которые разрабатывают научную концепцию и дают практические рекомендации учреждениям здравоохранения. В учреждениях здравоохранения формируются группы высокого риска суицидального поведения, с которыми проводится профилактическая работа, психотерапевтические сессии, медикаментозная поддержка в случае необходимости [43]. При этом уделяется внимание средствам массовой информации, образовательным и религиозным организациям, в задачи которых входит формирование общественного мнения, которое отрицательно представляет все варианты аутодеструктивного поведения и не допускает романтического ореола вокруг них [43]. Авторы еще раз отмечают факт того, что радикально повлиять на уровень самоубийств в обществе можно только путем активной согласованной деятельности многих структур, которые способны проводить профилактику на тех стадиях суицидального процесса, когда его исход еще можно предотвратить [43].

            Таким образом, на основании приведенных литературных данных, можно сделать вывод о том, что несмотря на многочисленные исследования в области профилактической работы суицидального поведения, а также моделей и схем организации суицидологической помощи, нет универсальной схемы, которая показывала бы себя максимально эффективной. Остается открытым вопрос «регионализации» моделей и схем оказания помощи и организации профилактической работы, учитывая особенности распространенности, динамики, факториального состава относительно каждой конкретной области, республики или края. Исходя из всего вышеизложенного, актуальным является изучение региональных особенностей суицидального поведения населения и разработка направлений оптимизации работы суицидологической службы с уточнением особенностей каждого региона.