Введение.

Организация суицидологической помощи и помощи лицам с кризисными состояниями является одной из важных и острых медико-социальных проблем [1]. Высокие показатели завершенных суицидов и суицидальных попыток обуславливают необходимость детального, глубокого анализа этого феномена и актуальность вопросов профилактики суицидального поведения. Важным аспектом является организация суицидологической помощи [4,6].  Традиционно выделяют догоспитальный этап («телефон доверия», кабинет медико-социально-психологической помощи, диспансеры, поликлиники, правоохранительные органы, скорая медицинская помощь) и госпитальный этап (отделение кризисных состояний)[9]. Различные авторы дают разные отзывы об эффективности вышеупомянутых служб. Одни приводят низкую эффективность, ссылаясь на отсутствие положительных результатов и методологические трудности [11,12], другие отмечают достаточно высокую эффективность и демонстрируют факты, подтверждающие эффективность телефонных служб и центров [12,14]. Muller E. с соавт. (1984) приводят исследования, в которых сравнивается частота суицидов в штатах и округах с телефонными центрами и в отсутствие таковых. Кийченко Е.А., Михайличенко И.Н., Пурясова Е.Г. (2011) отмечают, что актуальность и содержание причин обращения за специализированной дистантной помощью сохраняются во все годы, включая и кризисные периоды. Данный вид помощи является обоснованным и востребованным, о чем говорит растущее число обращений, поэтому рассматриваемые службы нуждаются в расширении и внедрении различного рода инновационных технологий. Давыденко А.Ф. с соавт. (2011) приводят позитивные данные о работе службы «Телефона доверия» в Красноярском крае: отмечаются высокая эффективность и востребованность службы у населения города в качестве первого звена в оказании психологической помощи населению.

Организация работы в отношении помощи и профилактики суицидального поведения в Саратове и Саратовской области основана на  Федеральном нормативном документе - приказ МЗ и СР РФ от 06.05.1998 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением».  В Саратовской области специалистами психиатрической службы предлагалась (2002–2004гг.) территориальная модель организации суицидологической службы и оказания специализированной помощи лицам с кризисными состояниями. Необходимость создания региональной модели обусловлена тем, что действующий приказ МЗ РФ от 1998 г. № 148 допускает организацию подразделений суицидологической службы лишь в крупных городах (с населением свыше 300 тысяч жителей), а кабинетов социально-психологической помощи – в районах свыше 100 тыс. населения. Работа в рамках Саратовской модели в общих чертах была регламентирована приказом МЗ области от 13.05.2003г. № 102, которым были определены задания по городам и районам области для организации суицидологической службы. Так, в 28 городах и районах области совместно с другими ведомствами и общественными организациями открыты кабинеты социально-психологической помощи и / или «телефонов доверия», в ряде районов организовано оба вида помощи.

Таким образом, учитывая литературные данные и особенности развития суицидологической помощи на территории Саратовской области, необходима оценка эффективности работы подразделений кризисной службы – «телефон доверия» и кабинет медико-социально-психологической помощи.

Целью данного исследования было оценить эффективность работы служб «телефон доверия» и кабинета медико-социально-психологической помощи.

Задачи исследования – проанализировать структуру звонков на «телефон доверия», проанализировать количество и структуру обращений в кабинет медико-социально-психологической помощи.

Материалы и методы.

Для проведения данного исследования были использованы отчеты о работе кабинета «телефон доверия» и кабинета медико-социально-психологической помощи, функционирующих на базе ГУЗ «Саратовский городской психоневрологический диспансер». Производился анализ работы за 2010 – 2012 гг. В отчетах имелись данные о количестве звонков на «телефон доверия», а также структура звонков. В отчетах о работе кабинета медико-социально-психологической помощи анализировались следующие данные: количество первичных обращений, пол обратившегося,  структура обращений по  заболеваниям и причины обращения психически здоровых лиц. Среди заболеваний выделялись невротические расстройства и  заболевания психотического уровня.   Далее, более детально были изучены причины обращений лиц из категории невротические расстройства,  выделялись группы пациентов с депрессивными расстройствами, неврастенией, тревожно-фобическими расстройствами, ипохондрические проявлениями, истерическими расстройствами, неврозом навязчивых состояний. Из заболеваний невротического уровня также были представлены аффективные непсихотические расстройства, органические непсихотические расстройства, связанные с сосудистыми и травматическими заболеваниями. Заболевания психотического уровня были представленные шизофренией и биполярным аффективным расстройством в стадии ремиссии.

По итогам изучения отчетов были сформированы сводные таблицы, проведен анализ и сформированы выводы.

Обработка полученных данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel. Достоверность полученных результатов была установлена при помощи критерия Стьюдента. Различия оценивались как достоверные при вероятности 95% (р<0,05) и выше.

Результаты и обсуждение.

Были проанализированы отчеты по работе служб «телефон доверия» и кабинет социально-психологической помощи г. Саратова за 2010 – 2012 гг.

Кабинет «телефон доверия»   работает на базе ГУЗ «Саратовский городской психоневрологический диспансер» (далее ГУЗ СГПНД)  с 2002 года. Телефонное консультирование проводится круглосуточно, помощь оказывают психотерапевты, психиатры, медицинские психологи.

В таблице 1 представлено количество звонков  на «телефон доверия» в  2010 – 2012 гг. Как видно из таблицы, в 2012 г. количество звонков на «телефон доверия» (7010 звонка) увеличилось по сравнению с предыдущими годами (2010 г. – 6791 звонков г., 2011г. – 6617 звонков), это говорит о востребованности подобного рода дистантных вариантах помощи населению в кризисных ситуациях.  

          Следует отметить, что в 2012 г. лишь 0,84% населения города (в предыдущих годах этот показатель был еще меньше) обратились за помощью, позвонив на «телефон доверия». Этот факт можно связать  с незнанием о существовании данной структуры в силу отсутствия четко продуманной и реализуемой программы продвижения информации среди горожан, либо с нежеланием обращаться за данным видом помощи по разным  причинам.

Интересным представляется изучение структуры звонков на «телефон доверия». В таблице 2 представлена структура звонков за 2010 г.

Анализируя структуру звонков, необходимо отметить, что наибольшее значение имеет такая категория обращения граждан, как «конфликты с окружающими» - 18,13%, далее следует группа «информационно-справочные звонки» - 14,70%, а затем «семейные отношения» - 10,07%. За 2010 г. на «телефон доверия» обратилось 157 человек с суицидальными мыслями, что составило всего лишь 2,31% от общего количества звонков.

Похожая ситуация наблюдается при  анализе структуры звонков в 2011 г. и 2012 г., данные представлены в таблицах 3 и 4. Так в 2011 году, ведущими категориями обращения граждан были «информационно-справочные звонки» (14,80%) и «конфликты с окружающими» (14,77%) (имеющиеся различия статистический недостоверны, р>0,05), далее следовала категория «семейные отношения» - 10,17%. Лишь 1,77% от общего количества составляли звонки граждан с суицидальными мыслями. В 2012 г. 19,14% обращений были связаны с конфликтами с окружающими, 16,11% составляли «информационно-справочные» звонки и 11,26% - категория «семейные отношения». Категория «суицидальные мысли» составляла 2,87% (р<0,01).

Таким образом, в результате анализа структуры звонков на «Телефон доверия» в г. Саратов в 2010 – 2012 гг., выявляется, что ведущими причинами обращения абонентов являются конфликты с окружающими и семейные отношения.  Люди  непосредственно с суицидальными мыслями обращаются крайне редко (число звонков не превышает 3% от общего количества обращения). Однако, учитывая тот факт, что в большинстве случаев мотивами суицидального поведения являются семейные и внутриличностные проблемы, а также конфликтные ситуации с окружающими, такой вид дистантной помощи, как «телефон доверия» является необходимым и эффективным для определенной категории лиц. Телефонное консультирование может расцениваться, соответственно, как профилактика суицидального поведения [8].

Полученные данные согласуются с исследованиями по данной проблематике у других авторов. В г. Пенза также отмечается низкий процент обращений граждан с суицидальными мыслями и большая часть звонивших отмечали межличностные (включая и семейные) конфликты (Дубравин В.И., 2002).

Доступность, анонимность и круглосуточный режим работы отмечаются, как основные преимущества «телефона доверия». Е.А. Кийченко, И.Н. Михайличенко, Е.Г. Пурясова (2011) отмечают, что актуальность и содержание причин обращения за специализированной дистантной помощью сохраняются во все годы, включая и кризисные периоды.

              Кабинет медико-социально-психологической помощи (далее КМСПП) г. Саратова функционирует на базе ГУЗ «Саратовский городской психоневрологический диспансер»  с 2003 года.    Были проанализированы отчеты работы КМСПП за 2010 - 2012 гг. В таблице 5 представлено общее количество первичных обращений в течение рассматриваемого периода.

                  Как видно из таблицы, основную часть обратившихся в КМСПП составляют женщины, в среднем – 86,36% от общего количества обратившихся (р<0,01). Так, женщины охотнее обращаются за помощью в подобные учреждения, чем мужчины.

Интересным представляется изучение структуры обращений в КМСПП. Из таблицы 6 видно, что в структуре обращений преобладают прежде всего невротические расстройства – они составляют большую часть в процентном отношении, чем все остальные категории – в 2010 г. – 71,7%, в 2011 г. – 68,6%, в 2012 г. – 64,0% (р<0,05).

На втором месте стоят - органические непсихотические расстройства, связанные с сосудистыми и травматическими заболеваниями, их доля составляет 9,7% - в 2010 г., 20,8% - в 2011 г. и 16,4% в – 2012 г. В 2010 г. категория «психически здоровые пациенты» составила 9,3%, в то время как в 2011 г. – 1,6%, а в 2012 – 10,8%. В КСПП обращаются психически здоровые граждане, имеющие проблемы, связанные с безработицей, с адаптацией к изменению образа жизни, а также проблемы, связанные с близкими людьми. Еще одна категория – «аффективные непсихотические расстройства», которая в 2011 г. занимает третье место в процентном отношении от общего количества обращений и составляет 8,6% (в 2010 г. – 7,6% и в 2012 г. – 7,2%), представлена в основном в виде острых реакций на стресс и горя. Наименьшее количество обращений составили психотические расстройства, которые были представлены биполярным аффективным расстройством и  шизофренией в стадии ремиссии (р<0,05). Таким образом,  в структуре заболеваемости пациентов КМСПП ведущими являются невротические заболевания, что вероятно связано с высоким социально-стрессовым напряжением и низкой адаптационной способностью человека в современных условиях быстро меняющегося ритма жизни.

         Учитывая, что невротические расстройства занимают центральное место среди всех обращений в КМСПП, рассмотрим более подробно, какие из категорий встречались чаще. Так, из таблицы 7 видно, что  на протяжении всего изучаемого периода ведущими остаются депрессивные расстройства: в 2010 г. – 38,9%, в 2011 г. – 34,3% и в 2012 г. – 35,4%.

Далее следует неврастения, которая в процентном отношении составляет 29,3% в 2010 г., 32,5% - в 2011 г. и 31,7% - в 2012 г. И на третьем месте располагаются тревожно-фобические расстройства, которые составляют в 2010 г. – 20,1%, в 2011 г. – 20,0% и в 2012 г. – 20,8%. Менее распространены в числе обращений в КСПП истерические расстройства (2010 г. – 6,5%, 2011 г. – 6,9%, 2012 г. – 6,4%), ипохондрические расстройства (2010 г. – 3,2%, 2011 г. – 4,6%, 2012 г. – 3,8%) и неврозы навязчивых состояний, процентное отношение которых не превышает в общей структуре 2% (2010 г. – 2,0%, 2011 г. – 1,7%, 2012 г. – 1,9%) (р<0,05). Причинами обращений пациентов служат такие кризисные ситуации, как конфликты в семейной, личной, производственной и бытовой сферах.      Наибольшее число обращений среди женщин  связано с объективным или субъективным чувством одиночества. Так, депрессивные расстройства и неврастения являются ведущими в структуре невротических расстройств среди всех обращений в КМСПП. Учитывая тот факт, что суицидальные мысли можно рассматривать, как облигатные симптомы депрессии, неотделимые от чувства вины, отчаяния, безнадежности, безысходности, и суицидальные попытки предпринимаются не менее чем 30-50% больных, страдающих депрессиями, а невротическая и реактивная депрессия в 15 – 73% случаев соотносится с парасуицидом [7, 9] - работа КМСПП имеет важное значение в профилактике суицидального поведения и работе с лицами, потенциально опасными в плане совершения суицида. Кроме того, прием лиц с аффективными непсихотическими расстройствами и психически здоровых лиц, имеющих проблемы, связанные с безработицей, нарушением адаптации, конфликтами, также оказывает профилактическое влияние на суицидальное поведение.

Выводы:

1. «Телефон доверия» должен оставаться первой структурной единицей в оказании психологической и психотерапевтической помощи населению.
2. В связи с низкой обращаемостью граждан на линию «телефона доверия» необходима разработка и реализация программы продвижения этой службы среди населения города (реклама в средствах массовой информации, различные способы информирования медицинских работников лечебно-профилактических учреждений города,  сотрудников общественных организаций).
3. Ведущими категориями обращения в кабинет медико-социально-психологической помощи являются невротические расстройства, прежде всего депрессивного спектра.
4. Кабинет медико-социально-психологической помощи имеет важное значение в профилактике суицидального поведения и помощи лицам с кризисными состояниями.