Skip to Content

Современные аспекты прогрессирования ремоделирования миокарда левого желудочка у пациентов с почечной дисфункцией (обзор литературы)

ID: 2015-06-1276-R-5290
Обзор
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Резюме

нет

Ключевые слова

ремоделирование миокарда, почечная дисфункция

Обзор

Вовлечение почек  при многих распространенных заболеваниях, в том числе исходно не  относящихся к категории «почечных», в  последнее время привлекает все более пристальное внимание. Это связано с тем, что даже небольшое снижение скорости клубочковой фильтрации ограничивает возможности современных клиницистов. Кроме того, наличие даже весьма умеренной хронической почечной недостаточности сокращает продолжительность жизни больных, страдающих различными хроническими заболеваниями.

В настоящее время  хроническая  болезнь почек (ХБП) является одной из трех основных причин смерти  и имеет тенденцию к увеличению за последние 20 лет [1]. При этом точная верификация морфологического субстрата хронического заболевания почек нередко представляет значительные трудности. В то же время самостоятельно и в комбинации с другими заболеваниями почек  нефросклероз является ведущей причиной терминальной почечной недостаточности [2].  При этом основной причиной смерти в терминальной стадии почечной недостаточности являются сердечно-сосудистые осложнения. Эти осложнения связаны с развитием  ремоделирования сердечно-сосудистой системы, в том числе гипертрофией левого желудочка,  диастолической дисфункцией и эндотелиальной дисфункцией, приводящей к гипертрофии сосудистой стенки и повышению  артериальной жесткости [3,4].

В то же время в новой версии национальных междисциплинарных рекомендаций  Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России основное внимание уделяется вопросам  ранней диагностики ХБП и  прогнозированию сердечно-сосудистого риска [5].

Анализ имеющихся данных о взаимосвязях между  СКФ, альбуминурией и исходами ХБП в общей популяции, среди пациентов высокого риска и с диагностированной ХБП подтвердил ассоциацию низкого уровня СКФ и повышенной мочевой экскреции альбумина с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности, которая не зависела от основных сердечно-сосудистых факторов риска и возраста [6].

В ряде исследований была продемонстрирована роль эндотелиальных изменений в сердечно-сосудистой реконструкции у больных с почечной недостаточностью [7]. Доказано, что дисфункция эндотелия присутствует уже на ранних стадиях ХБП [8]. В структуре патологических процессов, обусловливающих  развитие сердечно-сосудистых осложнений ХПН, важное место также принадлежит ремоделированию миокарда, одним из компонентов которого является фиброз [9]. Фиброз миокарда в целом нарушает как систолическую, так и диастолическую функции сердца [10]. Так, по некоторым данным снижение скорости клубочковой фильтрации  взаимосвязано с развитием диастолической дисфункции  и гипертрофией  миокарда левого желудочка [11].

В то же время патофизиологические основы таких осложнений часто остаются за пределами  существующих клинических  исследований [12]. По-прежнему остаются неизученными  особенности ремоделирования  миокарда и структурно-функциональные  изменения сердечно-сосудистой системы в целом на  ранних стадиях ХБП в зависимости от  степени выраженности морфофункциональных изменений почечной паренхимы. Существующие единичные сообщения о развитии механизмов  фиброза миокарда при хронической почечной недостаточности  носят  экспериментальный характер [13,14].  В отечественной и зарубежной литературе практически не представлены данные,  касающиеся взаимосвязи морфометрических характеристик  почечной ткани человека  при различной выраженности нефросклероза и тубулоинтерстициального фиброза с маркерами эндотелиальной дисфункции, а также влияние данных параметров на развитие ремоделирования миокарда  и запуск механизмов фиброза. Имеются  немногочисленные работы, посвященные  лишь отдельным механизмам  прогрессирования кардиального риска у больных хронической болезнью почек [15]. Кроме того, в большинстве проведенных исследований  установлены взаимосвязи  лишь со стандартными показателями почечной дисфункции, такими как креатинин  и СКФ, являющиеся недостаточно чувствительными маркерами на ранней стадии  хронической болезни почек. В то же время необходимо отметить значительное повышение интереса российских и зарубежных ученых  к области кардиоренальных взаимоотношений, наметившееся за последние 5-10 лет.

Проведение прижизненной биопсии миокарда с определением объемной фракции интерстициального коллагена, безусловно, является золотым стандартом в диагностике миокардиального фиброза. Однако прижизненная эндомиокардиальная биопсия является травматичным методом диагностики и не может широко использоваться в клинической практике.  Кроме того, данные биопсии могут объективно отражать состояние всего миокарда лишь в том случае, если биоптаты взяты как минимум из 5 участков левого желудочка [16].

Одним из наиболее доступных и информативных методов определения нарушения обмена коллагена в миокарде левого желудочка  является исследование сывороточных маркеров синтеза и деградации коллагена (карбокситерминальный пропептид проколлагена І типа; матриксная металлопротеиназа 1-го типа (ТИМП-1)) и маркеров активности фибробластов (трансформирующий фактор роста β1 (ТФР-β1) и фактор роста фибробластов- 23) . Оценка состояния ремоделирования сосудистого русла может быть проведена и с помощью молекулярной диагностики, учитывая, что свои многочисленные функции эндотелий сосудов осуществляет путем синтеза и выделения ряда биологически активных соединений. Определение их концентраций в биологических средах может быть использовано в качестве оценки прогрессирования нефросклероза и дальнейшего кардиального риска [17]. Среди большого числа подобных соединений наиболее  важное  значение  принадлежит  оксиду азота,  эндотелину-1 и фактору роста эндотелия сосудов [18,19,20].

Изучение фундаментальных основ прогрессирования процессов нефросклероза и сердечно-сосудистого риска на ранней стадии поражения почечной паренхимы  может способствовать расширению возможностей нефропротективной стратегии в отношении как замедления прогрессирования хронической болезни почек, так и снижения   сердечно-сосудистой смертности и увеличения продолжительности жизни больных данной категории.

Литература

  1. Tumlin JA, Costanzo MR, Chawla LS, Herzog CA, Kellum JA, McCullough PA, Ronco C. Cardiorenal syndrome type 4: insights on clinical presentation and pathophysiology from the eleventh consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Contrib Nephrol 2013; 182: 158-173.
  2. Bockmeyer CL1, Forstmeier V, Modde F, et al. ADAMTS13--marker of contractile phenotype of arterial smooth muscle cells lost in benign nephrosclerosis. Nephrol Dial Transplant 2011; 26(6): 1871-1881.
  3. Charles A Herzog, Richard W Asinger, Alan K Berger, David M Charytan, Javier DГ­ez. Cardiovascular Disease in Chronic Kidney Disease. A Clinical Update From Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011; 80(6): 572-586.
  4. Pannier B1, Guerin AP, Marchais SJ, Metivier F, Safar ME, London GM Postischemic vasodilation, endothelial activation, and cardiovascular remodeling in end-stage renal disease. Kidney Int 2000; 57(3): 1091-1099.
  5. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А. Хроническая болезнь почек: определение, классификация, принципы диагностики и лечения. Российский кардиологический журнал 2013; (4): 95-103.
  6. Levey AS, de Jong PE, Coresh J et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2011; 80(1): 17-28.
  7. Rubin MF1, Rosas SE, Chirinos JA, Townsend RR. Surrogate markers of cardiovascular disease in CKD: what's under the hood? Am J Kidney Dis 2011; 57(3): 488-497.
  8. Perticone F., et al. Endothelial dysfunction and mild renal insufficiency in essential hypertension. Circulation 2004; 110: 821-825.
  9. Guérin A1, Marchais S, Pannier B, London G. Cardiac anomalies in chronic renal failure.).  Presse Med 2000; 29(5): 274-280.
  10. Weber KT1, Sun Y, Guarda E. Structural remodeling in hypertensive heart disease and the role of hormones. Hypertension 1994; 23(6 Pt 2): 869-877.
  11. Резник Е.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Взаимосвязь хронической болезни почек со структурными изменениями и систоло-диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью. Нефрология и диализ. В кн.:  "Тезисы к VIII Всероссийской научно-практической конференции РДО. Кардиоваскулярная патология". Том 15 №4 2013.
  12.  Rostand S.G., Brunzell J.D., Cannon R.O. Cardiovascular complications in renal failure. J Am Soc Nephrol 1991; 2: 1053-1062.
  13. Федулов А.В. TGF-b1 и TNF-a в механизме развития фиброза миокарда при экспериментальной хронической почечной недостаточности: Автореф. дис. на соиск. учен. степ. к.м.н. СПб., 2003; 15 с.
  14. Martin FL1, McKie PM, Cataliotti A, Sangaralingham SJ. Experimental mild renal insufficiency mediates early cardiac apoptosis, fibrosis, and diastolic dysfunction: a kidney-heart connection. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2012; 302(2): R292-R299.
  15. Козловская Л.В. , Бобкова И.Н., Наничкиева М.Л., Чеботарева Н.В. , Ли О.А., Плиева О.К. Общие молекулярные и клеточные механизмы почечной и ремоделирования сердца при хроническом заболевании почек: мишенью для nephrocardioprotection. Тер Арх 2013; 85(6): 66-72.
  16. Baandrup U., Florio R.A., Olsen E. Do endomiocardial biopsies represent the morphology of the rest of the myocardium. European Heart Journal 1982; 3(2): 171-178.
  17. Марков Х.М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия.Кардиология 2005; (12): 67-72.
  18. Мухин И.В., Николенко В.Ю., Игнатенко Г.А. Роль оксида азота в патогенезе хронического гломерулонефрита. Нефрология 2003; 7(1): 41-45.
  19. Smirnov AV, Petrishchev NN, Mnuskina MM, et al. Endothelial dysfunction and apoptosis at early stage of chronic kidney disease Ter Arkh 2012; 84(6): 9-15.
  20.  Doi K., Noiri E., Fujita T. Role of Vascular Endothelial Growth Factor in kidney disease. Curr Vasc Pharmacol 2010; 8, suppl. 1: 122-128.
0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика