Skip to Content

Оценка возможностей цистоскопии и магнитно-резонансной диффузно-взвешенной визуализации с подавлением фонового сигнала тела (DWIBS) в диагностике рака мочевого пузыря

ID: 2015-06-1276-A-5295
Оригинальная статья (свободная структура)
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Резюме

нет

Ключевые слова

цистоскопия, магнитно-резонансная диффузно-взвешенная визуализация, рак мочевого пузыря

Статья

Цель исследования: выявление наиболее значимых МР-симптомов  и возможностей DWIBS-исследования в диагностике рака мочевого пузыря.

Материалы и методы. В период с 2009  по 2013гг. были обследованы 167 пациентов в возрасте 45-84 лет, поступивших в   клинику урологии  СГМУ с подозрением на рак мочевого пузыря. В зависимости от результатов гистологического исследования они были разделены на две группы. Основную группу составил 91 (54,5%) пациент с морфологически верифицированным РМП в возрасте 50-84 лет, из них мужчин – 70 (76,9 %),    женщин - 21 (23,1 %). У 14 (15,1%) больных по результатам морфологического исследования диагностирован бессимптомный рак мочевого пузыря. В группу сравнения вошли 75 (45,5%) пациентов с циститом в возрасте 45-81 лет, из них мужчин – 17 (22,7 %), женщин-  58 (77,3%).   По стадиям заболевания пациенты с РМП были распределены следующим образом: Т1 стадия - у 49 (53,8 %) больных, Т2 – у 26 (28,57 %), Т3 стадия РМП – у 10 (10,98 %) и Т4 стадия - у 6 (6,59 %). Всем пациентам выполнялась цистоскопия.

Результаты и их обсуждение. Результаты проведенных исследований показали, что у 7 (7,7%) больных основной группы при цистоскопии данных за опухоль в мочевом пузыре выявлено не было. В дальнейшем у 4 (4,4 %) пациента установлена Ta стадия, а у 3 (3,3%)  ‒ Т1стадия рака мочевого пузыря.

В группе сравнения у 3 (4%) больных была заподозрена опухоль мочевого пузыря, в последующем диагностировано гиперпластическое разрастание слизистой оболочки стенки мочевого пузыря.

Изменения, выявленные при цистоскопии у пациентов основной группы и группы сравнения, представлены в таблице 1. Согласно полученным данным проходимость уретры сохранялась у 91 (100%) пациентов основной и у 75(100%) - группы сравнения. По данным цистоскопии, типичная локализация и правильная форма устьев мочеточников были выявлены у 91 (100%) и 55 (60,4%) пациентов с раком мочевого пузыря и у 75(100%) и 57(76%) - с циститом.

Неправильная форма и отек устьев мочеточников установлены у 36 (39,6 %) и 65 (71,4%) больных группы сравнения и у 18(24%) и 64(85,3%) - группы сравнения соответственно. Наличие замкнутости устьев выявлено у 49 (53,8%) пациентов основной и во всех наблюдениях - 75(100%) у больных группы сравнения; отсутствие замкнутости устьев обнаружено у 42 (46,2 %) пациентов с раком мочевого пузыря. Устье правого мочеточника не определялиось у 36 (39,6 %) больных основной у 3 (4%) - группы сравнения; устье левого мочеточника не определялось у 22 (24,2 %) и у 5 (6,6%) пациентов соответственно. Межмочеточниковая складка, по данным цистоскопии была изменена у 51 (56%) пациента с раком мочевого пузыря и у 32(42,6%) – с циститом. Выброс мочи из мочеточников обнаружен у 69 (75,8%) пациентов основной группы и у всех 75 (100%) пациентов группы сравнения. Дивертикулы стенки мочевого пузыря выявлены не были. Псевдодивертикулы определялись у 3(4%) пациентов с циститом.

Изменения слизистой оболочки стенки мочевого пузыря установлены у 65 (71,4 %) пациентов основной группы и у 32(42,6%) пациентов группы сравнения. Кисты слизистой оболочки мочевого пузыря не были выявлены ни в одном наблюдении. Псевдополипозные разрастания слизистой оболочки стенки мочевого пузыря определялись у 10 (11%) больных с раком мочевого пузыря и у 10(13,3%) – с циститом.

По данным исследования выявлено, что точность, специфичность и чувствительность цистоскопии в диагностике рака мочевого пузыря – 93,9%, 96% и 92% соответственно. Прогностичность положительного результата метода – 92%, а прогностичность отрицательного результата –96%. Рассчитанные данные точности, специфичности, чувствительности, прогностичности положительного и отрицательного результатов выявленные при цистоскопии у пациентов различных стадий заболевания основной группы, представлены в таб. 2.

МР-исследование проводилось на аппарате PHILIPS мощностью магнитного поля 1,5 T с использованием катушки «Body-array» для тела. Протокол МР –  исследования состоял из двух последовательных этапов. На первом этапе выполнялись стандартное исследование (Т1ВИ, Т2ВИ, Т2 ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в трех взаимоперпендикулярных плоскостях и последовательность VISTA в аксиальной плоскости) для определения предварительной локализации опухоли и визуализации областей регионарного метастазирования (таблица3). Для адекватного наполнения мочевого пузыря за 1 час перед МР исследованием пациенты выпивали 250-300 мл воды и 2 часа перед исследованием не мочились. При установленном в мочевом пузыре катетере непосредственно перед исследованием в полость пузыря вводились 250-500 мл стерильного раствора, и катетер пережимался.

На втором этапе проводилось DWIBS-исследование, которое включало в себя полное 530 мм FOV в направлении RL для полного охвата при одновременном использовании меньшего FOV в направлении FH для улучшения разрешения. Параметры  DWIBS-исследования: fat suppression STIR;  b-value (s/mm2) 1,00 ;  direction of MPGs Phase, frequency, and slice phase; frequency, and slice; TR (ms) 10,205; TE (ms) 70; TI (ms) 180 NA; parallel imaging factor 2;  halfscan factor 0.6;  EPI factor 47 ;  slice orientation Axial;  no. of slices 60;  slice thickness/gap (mm) 4/0;  FOV (mm) 400;  RFOV (%) 70;  matrix 160;  scan percentage 70%;  actual voxel size (mm3) 2.5×3.6×4.0;  сalculated voxel size (mm3) 1.6×1.6×4.0;  no. of signals averaged 10; scan time 7 min 8 s.

В результате DWIBS-исследования получали три блока нативных аксиальных сканов, визуализирующих область от верхней трети бедра до головы, с возможностью обработки нативных данных и построения трехмерного инвертированного изображения (рис. 1). 

Рис 1. Последовательность формирования DWIBS –изображений: а - нативное DWIBS –изображение в аксиальной плоскости; б - регионарное 3D DWIBS –изображение; в - суммарное 3D DWIBS –изображение; г - инвертированное суммарное 3D DWIBS –изображение.

Результаты исследования.  МР- семиотика выявленных изменений стенки мочевого пузыря у пациентов основной группы и группы сравнения представлена в таблице 4. 

При МР-исследовании изменение сигнала от стенки мочевого пузыря при раке мочевого пузыря выявлялось во всех подгруппах минимально у пациентов с Т1 стадией (38%) и максимально у пациентов с Т3 и Т4 стадии - до 100%. Однородность опухоли, по данным МРТ, определялась у 89% пациентов с Т1  стадией, у 73 % пациентов с Т2 стадией и  у 50 % пациентов с Т3 стадией, а у пациентов с Т4 стадией однородных образований выявлено не было. Увеличение регионарных лимфатических узлов определялось максимально у пациентов с Т4  стадией заболевания. При оценке наружных контуров опухолей мочевого пузыря на рутинных сканограммах у пациентов с Т13 и Т4 стадиями патологического процесса были получены соответствующие стадиям результаты. При Т1 стадии наружные контуры опухоли были ровными на Т1 и Т2 взвешенных изображениях, при Т3 и Т4 стадиях наружные контуры образования неровные и участками нечеткие. У пациентов с Т2 стадией наружные контуры опухоли на томограммах должны быть ровными, но у 7 (26,9%) определялись неровные наружные контуры образования, что расценивалось как признаки ложного распространения в паравезикальную клетчатку.

Нужно отметить, что при рутинном МР исследовании отсутствовала возможность оценки отдаленных изменений у пациентов с РМП.

Затем проводились сопоставление и анализ нативных Т2ВИ с высоким разрешением и изображениями DWIBS-исследования. Критерием оценки DWIBS изображений являлось выявление участков с повышенным сигналом на нативных и пониженного сигнала на трехмерных инвертированных изображениях. Следует отметить, что повышение МР-сигнала при нативном DWIBS-исследовании определяется в норме от структур головного мозга, слюнных желез, миндалин, селезенки, желчного пузыря и тонкого кишечника (рис. 2).

Рис 2.  3D  DWIBS – инвертированные изображения: а - норма  б - при раке мочевого пузыря, стрелкой указана зона пониженного сигнала, соответствующая раку мочевого пузыря.

Данные, полученные при DWIBS-исследовании, приведены в таблице 5. Следует отметить, что у 60 (98,4%) пациентов основной группы было установлено повышение МР сигнала, как от патологического образования мочевого пузыря, так и от регионарных и отдаленных лимфатических узлов. В группе сравнения повышения сигнала от стенки мочевого пузыря не наблюдалось у 4 (10,82%) пациентов.

При DWIBS-исследовании пациентов с Т2 – стадией РМП  неровные наружные контуры стенки мочевого пузыря в области образования (ложный МР-признак распространения образования в паравезикальную клетчатку) были выявлены у 1 (5,56%) пациента, а при рутинном МРТ – у 6 (33,33%). 

В результате проведенного исследования установлено, что чувствительность DWIBS-исследования при выявлении рака мочевого пузыря составляет 98,4 %, специфичность -10,8 %, диагностическая эффективность метода – 65,4 %.

Обсуждение. Долгое время диффузионная магнитно-резонансная томография (ДМРТ) использовалась только при исследовании головного мозга. Экстракраниальная ДМРТ осложнялась множественными артефактами от движения и магнитной восприимчивости, которые приводили к потере диагностической значимости данного исследования [4]. Увеличение градиентов и появление новых многоканальных катушек почти решим эту проблему, но до последнего времени экстракраниальная ДМРТ обязательно проводилась на задержке дыхания, так как дыхательные движения являются препятствием для ДВИ из-за смещений во время дыхания внутренних органов [5].

Рис 3. МРТ: а) Т2 взвешенное изображение; б) DWIBS-исследование: стрелкой указано образование стенки мочевого пузыря, однородной структуры (стадия Т2 по системе TNM), на Т2ВИ наружные контуры образований неровные (признаки распространения в паравезикальную клетчатку); при DWIBS-исследовании - контуры образования ровные (нет признаков распространения в паравезикальную клетчатку).

T. Takahara et al. в 2004 году сообщили о новой  уникальной концепции ДВИ всего тела, называемая " диффузионно-взвешенная визуализация всего тела с подавлением фонового сигнала тела " (DWIBS) [6]. Многие исследователи отмечают, что DWIBS исследование - средство для выявления лимфатических узлов, независимо от их гистологического состава [6,7]. Настоящее исследование подтверждает это мнение.

В результате проведенного исследования выявлено, что чувствительность DWIBS исследования при выявлении рака мочевого пузыря – высокая (98,4 %),  сопоставимая с чуствительностью цистоскопии (92%), но низкие параметры специфичности (10,8%) позволяют говорить скорее о скрининговой роли данной методики в комплексной диагностике рака мочевого пузыря. Достаточно важным результатом исследования, на наш взгляд, является значимые различия в выявлении МР – признаков при DWIBS – исследовании и рутинном МРТ ложного распространения образования стенки пузыря в паравезикальную клетчатку, что позволяет дифференцировать Т2 и Т3 стадии рака мочевого пузыря.

Оценка образования мочевого пузыря, возможных регионарных и отдаленных метастазов позволяет говорить о другом потенциальном применении DWIBS, как средстве оценки эффективности лучевой и химиотерапии. DWIBS-исследование  позволяет визуализировать размеры и характеристики выявленных зон измененной диффузии, позволяющем обнаружить  доструктурные функциональные изменения, связанные с опухолью [8].

Заключение. По данным проведенного исследования установлено, что возможности  DWIBS-исследования при выявлении рака мочевого пузыря сопоставимы с возможностями цистоскопии. DWIBS исследование в ряде случаев уточняет стадийность патологического процесса - позволяет дифференцировать Т2 и Т3 стадии рака мочевого пузыря. Учитывая  высокую чувствительность и низкую специфичность DWIBS-исследования данная неинвазивная информативная методика может использоваться,  в основном, при  скрининговой диагностике рака мочевого пузыря и определять показания к расширенной анатомической магнитно-резонансной томографии. 

Литература

  1. From the Archives of the AFIP: neoplasms of the urinary bladder: radiologic-pathologic correlation / Jade J. Wong-You–Cheong, Paula J. Woodward, Maria A. Manning [et al.] // RadioGraphics. 2006. Mar-Apr. Vol. 26. P. 553–580.
  2. Diffusionweighted MR imaging with single-shot echo-planar imaging in the upper abdomen: preliminary clinical experience in 61 patients./ T. Ichikawa, H. Haradome, J. Hachiya [et al.]// Abdom. Imaging.1999. Sep. Vol. 24.P. 456–461.
  3. Diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression (DWIBS): features and potential applications in oncology / Thomas C. Kwee.,Taro Takahara. [et al.] // Eur. Radiol. 2008. Sept. Vol 18. P. 1937–1952.
  4. DiffusionweightedMR imaging with single-shot echo-planar imaging in the upper abdomen: preliminary clinical experience in 61 patients. T Ichikawa, H Haradome, J Hachiya et al. (1999) //Abdom Imaging 24:456–461.
  5. Low RN, Gurney J (2007) Diffusionweighted MRI (DWI) in the oncology patient: value of breathhold DWI compared to unenhanced and gadolinium-enhanced MRI //J Magn Reson Imaging 25:848–858
  6. Diffusion weighted whole body imaging with background body signal suppression (DWIBS): technical improvement using free breathing, STIR and high resolution 3D display. Takahara T, Imai Y, Yamashita T, et al (2004).  Radiat Med 22:275–282.
  7. Diagnostic precision of nanoparticle-enhanced MRI for lymphnode metastases: a meta-analysis. O.Will, S.Purkayastha, C.Chan et al (2006) //Lancet Oncol 7:52–60.
  8. Hamstra DA, Rehemtulla A, Ross BD (2007). Diffusion magnetic resonance imaging: a biomarker for treatment response in oncology. //J Clin Oncol 25:4104–4109.

Таблицы

Таблица 1.Изменения, выявленные при цистоскопии, у пациентов основной группы и группы сравнения

Цистоскопические признаки

Основная группа

Цистит

(n=75)

Т1 (n=49)

Т2 (n=26)

Т3 (n=10)

T4 (n=6)

Абc

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

проходимость уретры

проходима

49

100

26

100

10

100

6

100

75

100

непроходима

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

устья мочеточников

локализация

типич

49

100

26

100

10

100

6

100

75

100

нетип

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

форма

прав

23

46,9

11

42,3

2

20

-

-

57

76

неправ

26

53,1

15

57,7

8

80

6

100

18

24

отек

наличие

31

63,3

19

73,1

9

90

6

100

64

85,3

отсутст

18

36,7

7

26,9

1

10

-

-

11

14,7

замкнутость

налич

24

48,9

15

57,7

2

20

1

16,6

75

100

отсутст

25

51,1

11

42,3

8

80

5

83,4

-

-

Межмочеточниковая складка

изменена

26

53,1

11

42,3

8

80

6

100

32

42,6

не изменена

23

46,9

15

57,7

2

20

-

-

43

57,4

опухоль

наличие

42*

85,8

26*

100

10*

100

6*

100

3

3

отсутствие

7

14,2

-

-

-

-

-

-

72

96

выброс мочи из мочеточников

наличие

12

24,5

8

30,7

2

20

-

-

75

100

отсутствие

37

75,5

18

69,3

8

80

6

100

-

-

дивертикулы

наличие

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

отсутствие

49

100

26

100

10

100

6

100

75

100

Псевдодивертикулы

наличие

-

-

-

-

-

-

-

-

3

4

отсутствие

49

100

26

100

10

100

6

100

72

96

слизистая оболочка

изменена

24

48,9

23

88,5

10

100

6

100

75

100

не изменена

25

51,1

3

11,5

-

-

-

-

-

-

Наличие кист слизистой оболочки

наличие

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

отсутствие

49

100

26

100

10

100

6

100

75

100

Псевдополипозные разрастания

наличие

3

6,6

6

23,1

1

10

-

-

10

13,3

отсутствие

46

93,4

20

76,9

9

90

6

100

65

86,7

Изменения слизистой по типу «булыжной мостовой»

наличие

10

20,4

7

26,9

1

10

-

-

32

42,6

отсутствие

36

79,6

19

73,1

9

90

6

100

43

57,4

* - р <0,05 (достоверность различий с группой сравнения)

Таблица 2.Точность, специфичность, чувствительностьи прогностичность результатов выявленных у пациентов основной группы в различные стадии заболевания

Стадия

Точность

%

Специ

фичность

%

Чувстви

тельность

%

Прогно

стичность полож. результата

%

Прогно

стичность отрицательного результата %

Т1

85,8

96

91,9

86

96

Т2

100

96

97

100

96

Т3

100

96

96,3

100

96

Т4

100

96

96,2

100

96

Таблица 3.Параметры стандартного МР исследования органов малого таза

МР-последовательность

Плоскость исследования

TR

TE

Fov

Время исследования

Т2 ВИ

Sag, ax, cor

3500

80

320

01:38

Т1 ВИ

Sag, ax, cor

900

7

320

02:30

Т2 ВИ (с подавлением сигнала от жировой ткани)

Sag, ax, cor

3500

7

320

00:56

VISTA

аx

2000

200

130

01:02

Таблица 4.МР семиотика рака мочевого пузыря и цистита при рутинной МРТ органов малого таза

п/п

МР- признак

Градация

Основная группа

Цистит

(n=75)

Т1 (n=49)

Т2 (n=26)

Т3 (n=10)

T4 (n=6)

Абc

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

1

Наличие опухоли

да

48*

97,9

26*

100

10*

100

6*

100

1

1,3

нет

1

2,1

-

-

-

-

-

-

74

98,7

2

Какая стенка мочевого пузыря поражена

правая

23

46,9

10

38,5

6

60

3

50

1

1,3

левая

15

30,6

7

26,9

2

20

2

33,3

-

-

передняя

3

6,1

3

11,5

-

-

1

16,7

-

-

задняя

4

8,1

4

15,4

2

20

-

-

-

-

мочепузырный треугольник

3

6,1

2

7,7

-

-

-

-

-

-

3

Заинтересованность устья мочеточника

нет

29

59,2

10

38,5

4

40

2

33,3

75

100

правого

9

18,4

9

34,6

5

50

2

33,3

-

-

левого

11

22,4

5

19,2

1

10

2

33,3

-

-

обоих

-

-

2

7,6

-

-

-

-

-

-

4

Количество образований

диффузные изменения

3

6,6

2

11,11

-

-

-

-

75

100

одно

35

71,4

22

84,6

8

80

5

83,3

-

-

два

5

10,2

2

7,7

2

20

1

16,7

-

-

три

6

12,2

-

-

-

-

-

-

-

-

более трех

-

-

2

7,7

-

-

-

-

-

-

5

Сигнал от образования на Т2 ВИ

изоинтенсивный

29

59,2

14

53,9

7

70

5

83,3

-

-

гипоинтенсивный

6

12,2

1

3,8

-

-

-

-

-

-

гиперинтенсивный

14

28,6

11

42,3

3

30

1

16,7

-

-

6

Сигнал от образования на Т1 ВИ

изоинтенсивный

46

93,8

20

76,9

6

60

4

66,6

-

-

гипоинтенсивный

1

2,1

5

19,3

3

30

1

16,7

-

-

гиперинтенсивный

2

4,1

1

3,8

1

10

1

16,7

-

-

7

Утолщение стенки пузыря

да

29

59,2

25

96,2

10

100

6

100

75

100

нет

20

40,8

1

3,8

-

-

-

-

-

-

8

Изменение МР сигнала от стенки пузыря

да

19

38,8

24

92,4

10

100

6

100

75

100

нет

30

61,2

2

7,6

-

-

-

-

-

-

9

Наружные контуры образования

ровные

49

100

19

73,1

-

-

-

-

-

-

неровные

-

-

7

26,9

10

100

6

100

-

-

10

Регионарные лимфоузлы (увеличение более 0,8 см)

нет

48

97,9

20

76,9

4

40

2

33,3

73

97,3

единичные

1

2,1

6

23,1

6

60

3

50

2

2,7

конгломерат

-

-

-

-

-

-

1

16,7

-

-

11

Объём образования

< 1 см3

15

30,6

-

-

-

-

-

-

1

1,3

> 1 см3

34

69,4

26

100

10

100

6

100

74

98,7

12

Однородность структуры образования

да

43

87,8*

19

73,1*

5

50*

-

-

1

1,3

нет

5

12,2

7

26,9

5

50

6

100

74

98,7

Таблица 5.МР - семиотика изменений при DWIBS-исследовании

DWIBS -признак

Градация

Основная группа

Цистит

(n=75)

Т1 (n=49)

Т2 (n=26)

Т3 (n=10)

T4 (n=6)

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

1

Повышение сигнала от образования мочевого пузыря

да

47*

95,8

26*

100

10*

100

6*

100

3

4

нет

2

4,2

-

-

-

-

-

-

-

-

2

Диффузное повышение сигнала от стенки мочевого пузыря

да

-

-

1

3,9

2

20

2

33,3

75

100

нет

49

100

25

96,1

8

80

4

66,7

-

-

3

Повышение сигнала от регионарных лимфатических узлов

да

49

100

26

100

10

100

6

100

75

100

нет

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

4

Повышение сигнала от отдаленных лимфатических узлов

да

49

100

26

100

10

100

6

100

75

100

нет

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

5

Наружные контуры стенки мочевого пузыря

ровные

49

100

24

92,4

-

-

-

-

75

100

неровные

-

-

2

7,6

10

100

6

100

-

-

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика