Skip to Content

Прогнозирование пятилетней выживаемости с помощью онкомаркера пролиферативной активности KI 67 у больных раком мочевого пузыря

ID: 2015-06-1276-A-5298
Оригинальная статья (свободная структура)
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Резюме

нет

Ключевые слова

рак мочевого пузыря, онкомаркер

Статья

Введение. Рак мочевого пузыря (РМП) является самым частым онкологическим заболеванием мочевыделительной системы. В 2011 году в Российской Федерации диагностировано 13784 случая РМП, при этом прирост этого заболевания за последние 10 лет составил 15,26%. Летальность от РМП на первом году с момента установления диагноза составляет 19,5%.  [1,2], поэтому диагностика и лечение больных раком мочевого пузыря (РМП) является одной из актуальных проблем  урологии.

По клиническому течению выделяют мышечнонеинвазивный (Tis, Ta, T1), мышечноинвазивный (T2-T4) и метастатический РМП. Поверхностные и мышечноинвазивные опухоли мочевого пузыря в 90-95% представлены уротелиальной карциномой, но отличаются по целому ряду молекулярно-генетических, морфологических и иммуно-гистохимических признаков.

Мышечноинвазивный рак мочевого пузыря (МИРМП) - потенциально смертельное заболевание, так как без лечения больные погибают в течение 24 месяцев. У 50% больных МИРМП, оперированных радикально, развивается рецидив, что связано с морфологической стадией  развития первичной опухоли и состоянием регионарных лимфатических узлов. Наиболее распространенная локализация метастазов уротелиального рака -  регионарные лимфатические узлы (78%), печень (38%), легкие(36%), кости (27%), надпочечники (21%) и кишечник (13%), реже (1%- 8%) развиваются метастазы  в сердце, головном мозге, почках, селезенке, поджелудочной железе, мозговых оболочках, матке, яичниках, простате и яичках[3,4,5]. Следует отметить, что в течение первого года  развития заболевания группу  МИРМП пополнят еще  15-30% больных с поверхностным РМП, у которых возникает рецидив опухоли с мышечной инвазией  [6].

 В России в 2011 году среди зарегистрированных впервые выявленных больных в 45,8% случаев диагностируются I - II, в 37,6% –III и в 16,6% –IV стадии РМП. В большинстве случаев органосохраняющее лечение удается провести только в Т1-Т2 стадиях заболевания. В Т3-Т4 стадиях выполняется цистэктомия или паллиативное лечение. Правильно выбранная тактика лечения является принципиальным моментом для  дальнейшей жизни больного. Так, после удаления мочевого пузыря качество жизни больных  значительно снижается,  и им устанавливается 1 - 2 группы инвалидности. В то же время неоправданно длительное консервативное лечение может привести к гибели больных [7].

Сегодня изучено влияние на течение РМП более 30 прогностических факторов и  установлено, что независимыми факторами, влияющими на общую выживаемость, являются только стадия опухоли и поражение метастазами регионарных лимфатических узлов (EAU-2009).

Результаты лечения РМП непосредственно связаны со стадией заболевания. Так, пятилетняя выживаемость в Т1 стадии составляет 90-80%, в Т2 – 70-63%, в Т3 – 53-32% и в Т4 – 28-5%  [8]. Вместе с тем частота ошибок в предоперационном периоде при определении стадии рака мочевого пузыря   достигает 73% [9].   Даже  морфологическое  исследование может давать  ошибку в определении  глубины инвазии опухоли в  20-50%  [10].  

Дооперационная диагностика метастазов в регионарных лимфатических узлах является неудовлетворительной. Компьютерная томография позволяет выявить только 35-40% метастатически пораженных лимфатических узлов, а тонкоигольная аспирационная биопсия лишь незначительно улучшает диагностику, так как ее чувствительность не превышает 60%, а выполняется эта процедура лишь при увеличенных лимфоузлах [11].   

Поражение регионарных лимфатических узлов при инвазивном раке мочевого пузыря является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Показано, что после цистэктомии 50% больных умирают в течение 12 месяцев с регионарными метастазами в лимфатические узлы и 87% в течение 24 месяцев; пятилетняя выживаемость составляет менее 7%. Расширенная лимфодиссекция и системная химиотерапия достоверно улучшает выживаемость этих больных, поэтому дооперационная диагностика метастазирования в лимфоузлы может существенно повлиять  на выбор тактики лечения в этой группе больных [12].  

Кроме глубины инвазии опухоли и метастатического поражения лимфатических узлов, на прогноз МИРМП влияет степень злокачественности переходно-клеточной карциномы. Однако при мышечно-инвазивном РМП, как правило,  не встречаются  уротелиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом или высокодифференцированные (G1) карциномы. Во всех случаях определяется уретериальный  рак высокой степени злокачественности (G2 или G3 по классификации ВОЗ, 1973). В связи с этим дальнейшая дифференциация МИРМП не несет никакой прогностической информации [13].

Ошибки в стадировании заболевания на основании клинических и рутинных гистологических исследований стимулировали интерес к иммуногистохимии, позволяющей прогнозировать характер течения болезни у каждого конкретного больного на основании изучения молекулярных маркеров. Наиболее изученными генами, вовлеченными в регуляцию клеточного цикла, являются гены-супрессоры опухоли p53 и p21. Ген р53 регулирует клеточный цикл и апоптоз, контролирует целостность генома. Активируясь в ответ на самые разные неблагоприятные воздействия, p53 осуществляет на транскрипционном уровне одновременно и активацию гена bax, и супрессию гена bcl-2, отвечающих за апоптоз. При развитии неоплазий, в том числе и переходно-клеточных карцином, часто отмечаются соматические мутации гена р53. Мутации Р53 при карциномах уротелия выявляют в  29-53%  случаях, однако мнения авторов о прогностической ценности этого показателя противоречивы [14].

Пролиферативная активность клетки может быть оценена при помощи различных методик. К ним относятся подсчет количества митозов Ki-67-позитивных клеток, выявление антигена ядра пролиферирующей клетки (PCNA), Р63. Антитела к Ki-67 применяют для оценки пролиферативной активности многих новообразований.  Его прогностическая ценность  доказана при поверхностном раке мочевого пузыря[15]. Исследование Ki-67 позволяет прогнозировать темп роста опухоли и реакцию опухоли на проводимую химиотерапию. Ki-67 так же является независимым прогностическим фактором в отношении рецидивирования у больных с поверхностными формами РМП, имеющих высокий риск  [6]. Сведения о влиянии Ki-67 на прогноз у больных с МИРМП противоречивые и изучены недостаточно.

Цель  исследования: провести сравнительную оценку эффективности различных иммуногистохимических маркеров в определении стадии и прогнозе мышечно-инвазивного РМП.

Материалом для исследования послужил операционный материал  80 пациентов с новообразованиями мочевого пузыря, проходивших лечение в НИИ клинической и фундаментальной уронефрологии СГМУ и группе контроля (таб.1).

Операционный и биопсийный материалы были фиксированы в 10% –ном растворе нейтрального формалина и залиты в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином, были подвергнуты обзорному морфологическому анализу, при котором стадию рака определяли в соответствии с классификацией TNM,  а степень дифференцировки опухолевых клеток оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ, 2004. Изучение препаратов было проведено с применением бинокулярного микроскопа «Micros MC100» при 600-кратном увеличении (объектив - 40х, бинокулярная насадка - 1,5х, окуляры - 10х). Материал был разделен по группам с учетом клинической стадии рака. Всего было исследовано 94 образца.

Исследовано 3120 срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, и на 12 различных маркеров. 

Для иммуногистохимического исследования были использованы 12 коммерческих моноклональных антител, разделенных на группы по функциональной значимости:

  • маркеры пролиферативной активности –Ki67, PCNA, p63,
  • супрессор опухолевого роста – р53,
  • маркер апоптоза Bcl2,
  • рецептор эпидермального фактора роста - EGFR,
  • цитокератиновый профиль – ЦК7, ЦК8, ЦК10/13, ЦК17, ЦК18, ЦК19.

Методика иммуногистохимического окрашивания

Иммуногистохимические реакции ставили на серийных парафиновых срезах (5мкм), используя  стрептавидин-биотиновый метод. В качестве детекционной системы применяли систему LSAB2 System, HRP (K0675), Dako, в качестве хромогена – диаминобензидин (Dako).

Интенсивность реакций, локализованных в цитоплазме (цитокератины 7,8,13, 17,18,19) и на мембранах клеток (EGFR) оценивали полуколичественным способом по балльной шкале от 0 до 3 с помощью светового бинокулярного микроскопа «MicrosMC100»,  учитывая выраженность реакции и ее локализацию: 0 – отсутствие реакции, 1 – слабая реакция, 2 – умеренная реакция, 3 – сильная реакция.

Результаты реакций с антигенами, имеющими ядерную локализацию (PCNA, Ki67, p53, p63, bcl2), оценивали, подсчитывая количество окрашенных ядер на 100 ядер в 3 полях зрения, выражая полученные результаты в процентах.

Результаты реакций с антигенами, имеющими ядерную локализацию (PCNA, Ki67, p53, p63, bcl2) оценивали по системе подсчета histochemicalscore .  Система подсчета включает в себя интенсивность иммуногистохимической окраски по 3-х бальной шкале и долю (%) окрашенных клеток и представляет собой сумму произведений процентов, отражающих долю клеток с различной интенсивностью окраски на балл, соответствующий интенсивности реакции.    Интенсивность окраски 0 – нет окрашивания, 1 – слабое окрашивание, 2- умеренное окрашивание, 3 – сильное окрашивание. 

Формула подсчета следующая:  histochemicalscore = ∑ P (i) х i,

где  i  - интенсивнось окрашивания, выраженная в баллах от 0 до 3. P (i) – процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью. Максимальное значение гистосчета должно соответствовать 300. 

Статистический анализ проводили с использованием пакета программ статистической обработки результатов SSPS 13.0 forWindows.

Результаты.  При иммуногистохимическом исследовании  12 онкомаркеров было установлено, что для установления стадии  рака мочевого пузыря и прогноза заболевания рационально использовать только 4: маркеры пролиферативной активности Ki67,  p63, супрессор опухолевого роста – р53 и рецептор эпидермального фактора роста — EGFR. В таблице 2 дана    сравнительная оценка эффективности иммуногистохимических маркеров для определения стадии РМП.

Из таблицы 2  видно, что все эти маркеры не дают положительной экспрессии в  группе сравнения, что может использоваться при дифференциальной диагностике

РМП и других неоплазий. Кроме этого,  процент экспрессирующих клеток указанных маркеров позволяет судить о степени инвазии  РМП, что является важным  моментов для определения стадии заболевания, следовательно, и прогноза. Именно поэтому Ki 67 весьма перспективно можно использовать для дифференциальной диагностики  между Т2 и Т3-Т4, что является весьма важным, так как выход опухоли за пределы органа свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Он  может быть использован, как прогностический, способный повлиять на выбор тактики лечения у больных МИРМП.

При  анализе показателей экспрессии маркеров в каждой из стадий РМП, представленной в таблице 3, установлено, что маркер Ki 67 показал 100% -ную экспрессию у пациентов со стадией РМП Т3 и  Т4, в то время как в стадии Т2 его экспрессия составила только 56,5%, что является достоверным различием.

С целью изучения прогностической значимости были изучены отдаленные результаты лечения 27 больных  РМП, чью судьбу удалось проследить на протяжении 5 лет. У всех пациентов при иммуногистохимическом исследовании ткани опухоли  Ki 67 дал положительную экспрессию.

Из 27 больных РМП 11 пациентам выполнено органосохраняющее, комплексное лечение, включающее в себя трансуретральную электрорезекцию стенки мочевого пузыря вместе с опухолью и системную полихимиотерапию по схеме M-VAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). У 13 больных произведена цистэктомия, а 6 пациентов признаны иноперабельными; им осуществляли только симтоматическую терапию.

Из таблицы 4 видно, что из 27 больных РМП – 16(59,2%) умерло. Из них  10 (62,5%) – в первый год. Из 10 умерших в первый год 9 (90%) пациентов имели экспрессию Ki 67 ≥ 30%. У всех 9 больных  стадия заболевания была Тзb-T4N0-1M0-1.

В то же время из 11 больных РМП, которые прожили более 5 лет, в 70% экспрессия  Ki 67 составила < 30%. Стадия заболевания у выживших больных, была Т1N0M0- 4; Т2N0M0- 6; Т3N0M0-1.

Таким образом, независимо от способа лечения с достоверностью в 81,2% Ki67 может предсказать неблагоприятный исход заболевания в течение 24 месяцев.

При мышечноинвазивном РМП Т2N0M0-Т3-4N0-1M0-1 (22 больных)  в первые 24 месяца умерли 14(62%).   Экспрессия  Ki 67у этих больных колебалась от 30 до 80%.

 При органосохраняющем лечении больных в стадии Т1-Т2 (11 пациентов)  в первые два года умерло 5(45,4%) больных, у которых  экспрессия Ki 67 составляла ≥30%.После  цистэктомии (n=13) умерли 8(61,5%), у 7(87,5%) из них Kj 67 был >30%. Из 11, проживших  5лет  и более лет только в двух  случаях Kj 67 было >30% (34 и 44), у остальных – 9 (82%)  Ki67  был менее 30%.

Заключение. Проведенная сравнительная оценка эффективности различных иммуногистохимических маркеров в стадировании и прогнозе мышечно-инвазивного РМП показала, что наиболее эффективным маркером  является  маркер  пролиферативной   активности  – Ki 67. Установлено,  что  при  экспрессии

Ki 67 >30%,   независимо  от  способа  лечения, с достоверностью в 81, 2%  возможны рецидив заболевания и летальный исход  в течение 24 месяцев. В то же время при значениях Ki67 < 30% пятилетняя выживаемость составляет 70%.

Таким образом, маркер пролиферативной активности – Ki 67 может быть вспомогательным прогностическим фактором при выборе объема оперативного лечения (органосохраняющая операция или цистэктомия). 

Литература

  1. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации в 2010-2011 годах / О.И.Аполихин, А.В.Сивков, Н.Г. Москалева и соавт. //Экспериментальная и клиническая урология .- 2013.-№2.- С.10-17.
  2. Metastases from transitional cell carcinoma of urinary bladder/ R.J. Babaian, D.E. Johnson, L. Llamas, A.G. Ayala// Urology. -1980.-16(2):142–144.
  3. Biology and management of bladder cancer/ D. Raghavan, W.U. Shipley, M.B. Garnick, P.J. Russell, J.P.Richie. N .Engl //J Med. -1990.-322(16):1129–1138.
  4. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients/ J.P. Stein, G. Lieskovsky, R. Cote et al.// J Clin Oncol.- 2001.-19(3):666–675.
  5. Сафиуллин К.Н. Лечение немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря:  автореф. дис… д-ра. мед. наук.-  Обнинск, 2012.- 48 с.
  6. Матвеев Б.П.Клиническая онкоурология. – /М.: 2011.- С.-934.
  7. 8. Онкоурология: национальное руководство /под ред. акад. РАМН В.И. Чисова,     проф.Б.Я.Алексеева, проф.И.Г.Русакова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.- 688 с.
  8. Микич Д.Х. Органосохраняющее лечение при инвазивном раке мочевого пузыря// Онкоурология.- 2005, №2.-С.27-32.
  9. Джером П. Рич Энтони В.Д. Амико  Онкоурология/пер. с англ под ред. член-корр. РАМН, проф. О.Б.Лорана – М.: Изд-во БИНОМ, 2011.-896 с.
  10. Limitations of computerized tomography in stagig invasive bladder cancer before radical cystectomy/ M.L.Paik, M.J.Scolieri, S.L. Brown et al. //J Urol 2000.- 163(6): 1693 – 6.
  11. Лечение и прогноз больных переходноклеточным раком мочевого пузыря с метастазами в регионарные лимфоузлы / Р.В.Хабалов, В.Б.Матвеев, М.И.Волкова, Д.А.Носов //Онкоурология.-2007.-№4.- С.30-36.
  12. Grading  the invasive component of urothelal carcinoma of  the bladder and its relationship with progressionfree survival/ R.E.Jimenez, E.Gheiler, P. S.L. Osranian et al.// AmJ Surg Patohl 2000; 24(7):980-7.
  13. Prognostic markers in muscle invasive bladder cancer / R,Tiguert A, Lessar A.So, Y.Fradet // Word J Urol 2002; 20: 190-5.
  14. Prognostic significance of p53, bcl-2 and Ki-67 in high risk superficial bladder cancer / N.E.Stavropoulos, I. Filiadis, E. Ioachim et al. //Anticancer Res. 2002.-Vol.22(6B)- P.3759-64.

Таблицы

Таблица 1.Характеристика исследуемых больных

Показатель

Количество больных

 

Абс.

%

Общее число РМП

 80

100

Средний возраст, годы

63+-0,5

 

 Мужчин

68

85

Женщин

12

15

                                                    Стадия заболевания

Т0N0M0 –группа сравнения

14

17,5

ТаN0M0

15

18,7

Т1N0M0

 9

11,2

T2N0M0

23

28,7

T3аN0M0

 6

  7,5

T3bN1M0

 2

  2,5

T4aN0M0

 7

  7,5

T4a-bN1M0

 2

  2,5

T4a-bN1M1

 2

  2,5

                  Гистологический диагноз

 Переходно-клеточный рак

66

82,5

 Цистит

14

17,5

 Гистологическая степень злокачественности у 66 больных РМП

               G- 1

24

36,3

               G- 2

22

33,3

               G- 3

20

30,4

Таблица  2. Сравнительная оценка эффективности иммуногистохимических маркеров при мышечно-неинвазивном и мышечноинвазивном РМП

Исследуемые группы

Иммуногистохимические маркеры

Р53

Ki-67

Р 63

EGFR

Группа сравнения

ТоNоMо,

n=14

0

0

0

0

МНРМП

Та-1NоMо,

n=24

3

12,5%

12

50%

7

29%

1

(4,1%)

МИРМП

Т2-4N0-1M0-1,

n=42

19

45,2%

32

76,1%

23

54,7%

7

16,6%

Таблица 3.Показатели экспрессии иммуногистохимических маркеров РМП у больных в зависимости от стадии заболевания

Маркер

Стадия

Количество больных в группе

Положительный результат

р53

Ki-67

PCNA

р63

EGFR

T0N0M0

14

0

0

9 (64,2%)

0

0

TaN0M0

15

13%

46,6%

13%

13%

0

T1N0M0

9

11%

55,5%

11%

55%

11,1%

T2N0M0

23

43%

56,5%

43%

52%

8,6%

T3N0-1M0

8

50%

100%

50%

75%

25%

T4N0-1M0-1

11

45%

100%

45%

45,4%

27,2%

Всего больных РМП

66

22

44

31

30

8

Таблица 4.Методы лечения у больных РМП с положительной экспрессией Ki 67

Значения

Ki 67

Кол-во

больных

                    Метод лечения

Выживаемость

Резекция МП,

ТУР+Х.Т.

Цист-эктомия

Паллиа-тивное лечение

Умерли в

течение

 2-х  лет

Живы

5 лет и

более

Ki 67  ≤ 30%

(ср.14,1%)

11  (40,7%)

5 (45,4%)

6 (54,6%)

-

3 (27,2%)

8 (72,8%)

Ki 67 ≥ 30% (ср.48,6%)

16 (59,3%)

6 (37,5%)

7 (43,7%)

3(18,7%)

13

(81,2%)

3 (18,8%)

Всего

27 (100%)

11

(40,7%)

13 (48,1%)

3

(11,1%)

16

(59,2%)

11

(40,8%)

4
Ваша оценка: Нет Средняя: 4 (1 голос)



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика