Введение. Одним из основных свойств опухолевого роста при РМП  является их способность к инвазии в окружающие ткани и метастазированию в отдаленные органы [1,2]. Эти особенности, как показали   исследования, выполненные  И.Фолкманом (1995-1971гг.), имеют в своей основе  активацию ангиогенеза [6,7,8,9,11]. Основной причиной усиления образования новых капилляров из ранее существующих путем пролиферации и миграции эндотелиальных клеток становится  гипоксия опухолевой ткани [3,10]. Она   через экспрессию индуцируемого гипоксией фактора-1 (HIF-1) и   полипептидов ангиогенеза  приводит к нарушению баланса между проангиогенными и антиангиогенными  факторами. Когда действие проангиогенных факторов превышает действие антиангиогенных, развивается «включение  ангиогенеза» с дальнейшем ремоделированием сосудистого русла и  активацией лимфангиогенеза [3,11]. Одновременно в тканях при гипоксии происходит усиление васкулогенеза[3]. Его активация вызывает формирование   сети эндотелиальных клеток de novo из гематопоэтических клеток или  эндотелиальных прогениторных клеток (ЭПК)[4]. Не менее важным участником опухолевого ангиогенеза становятся тромбоциты. В альфа-гранулах их скелетов  содержатся такие регуляторы ангиогенеза, как  VEGF А, тромбоцитарный фактор роста (PDGF), основной FGF (BFGF), инсулиноподобный ростовой фактор, ангиопоэтин 1 , сфингозин-1-фосфат  и матриксные металлопротеиназы [5].

        Исследование    ангиогенеза в  тканях и биологических жидкостях при РМП  в настоящее время рассматривается как показатель, коррелирующий с неблагоприятным прогнозом, агрессивным ростом опухоли, рецидивами, метастазированием и снижением выживаемости каждого конкретного больного.   Данные исследования представляют собой основу для разработки малоинвазивного, простого, широко внедряемого в клиническую практику метода оценки степени изменения активности ангиогенеза у конкретного больного МИРМП, позволяющего оптимизировать тактику его оперативного и консервативного лечения, добиться увеличения срока его жизни.  

 Материалы и методы исследования.    Обследованы 116 человек, в числе которых 96 больных МИРМП до и  до двух лет после оперативного вмешательства и  20 практически здоровых лиц. В этот период времени чаще отмечаются рецидивы заболевания и метастазирование. При гистологическом исследовании у всех  больных диагностирован переходноклеточный рак. Опухоли имели следующие градации: G1 – 33; G2 – 34; G3 – 29. У 81 пациента выполнена цистэктомия, у 12 - открытая резекция мочевого пузыря и у трех паллиативные операции. Все пациенты были разделены на пять групп: 1 группа  -  практически здоровые лица от 21 до 24 лет; 2 группа  - до операции 59 больных МИРМП   со стадией T2a-bN0M0; 3 группа  - до операции 37 пациентов МИРМП  со стадией T3b-T4 N0-1M0-1; 4 группа  - после операции15 пациентов со стадией T3b- T4 N0-1M0-1 с выявленными метастазами и рецидивами  заболевания; 5 группа  - после операции 18 пациентов со стадией T2a-bN0M0  с отсутствием клинических данных за рецидив и метастазирование. До оперативного  вмешательства исследование крови проведено у 59 больных МИРМП  со стадией T2a-bN0M0 (группа 2), и у 37 пациентов МИРМП со стадией T3b-T4 N0-1M0-1 (группа 3). Повторное исследование   биомаркеров проведено у 33 пациентов(4  и 5 группы) через 12-24 месяца после оперативного вмешательства. У всех обследованных лиц одновременно получали из венозной крови сыворотку и плазму с помощью  пробирок  для  забора  крови  «Vacuette» с  разными двумя типами химических  наполнителей. Для  получения  сыворотки использовались пробирки  активатором  свертывания (кремнеземом) и разделительным гелем; при выделении плазмы применяли пробирки К3ЭДТА . Для определения концентрации VEGF А в сыворотке и плазме крови  использовали наборы реактивов для твердофазного иммуноферментного анализа «VEGF – ИФА – БЕСТ» производства  ЗАО «Вектор-Бест. В сыворотке крови  определяемое содержание представляет собой его  суммарное количество в тромбоцитах, эндотелиальных прогенеторных клетках , также фракцию, экспрессируемую в кровоток опухолевыми клетками. Считали, что в плазме  содержится VEGF А, вырабатываемый  эндотелиальными прогенеторными клетками и опухолевыми клетками. Разница уровней VEGF А сыворотки и плазмы представляла собой фракцию VEGF, выделяемую тромбоцитами. Для математического и статистического анализов полученных результатов использовались пакеты компьютерных программ Statistica v6.0 (StatSoft Inc.), SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.), Microsoft Office Excel 2007. В процессе статистической обработки использовались методы непараметрического анализа, который включал в себя вычисление медианы, квартилей вариационного ряда, максимальных и минимальных значений. В качестве критерия достоверности отличия между двумя независимыми группами использовался непараметрический критерий (U) Манна-Уитни.

Результаты и их обсуждение.

Результаты исследования представлены на рис.1.

Рис. 1.  Содержание VEGF(нг/мл) в сыворотке, плазме, тромбоцитах у больных МИРМП: до операции больные со стадией Т2а-bNOMO иT3b-T4 N0-1M0-1(2 и 3-я группы)и после операции с выявленными метастазами и рецидивами  заболевания (4-я группа) - «включение» опухолевого ангиогенеза  - нарастание  содержания VEGF в сыворотке и тромбоцитах; после операции   пациенты с  отсутствием клинических данных за рецидив и метастазирование ( 5 группа) -  «выключение» опухолевого ангиогенеза - снижение уровняVEGF в сыворотке и тромбоцитах  и нарастание его  уровня  в плазме.

Установлено, что «включение» опухолевого ангиогенеза имело место до операции у больных МИРМП со стадией T2a-bN0M0 (2-я группа),со стадией T3b-T4 N0-1M0-1(3-я группа) и после операции с выявленными метастазами и рецидивами  заболевания (4-я группа). У  больных данных групп выявлено  наиболее значимое нарастание  содержания VEGF А в сыворотке и тромбоцитах крови. «Выключение» опухолевого ангиогенеза  в  виде понижения  содержания VEGF А в сыворотке и тромбоцитах крови при  нарастании его  уровня  в плазме выявлено у пациентов МИРМП в послеоперационном периоде  с  отсутствием клинических данных за рецидив и метастазирование (5-я группа) в сыворотке и тромбоцитах крови.  Подъём  уровня VEGF А  в сыворотке,  плазме, тромбоцитах  крови  до операции и в послеоперационном периоде у больных МИРМП  происходил одновременно с увеличением  глубины  инвазии опухоли  при выходе ее за пределы органа,  нарастание уровня  уровня VEGF А  в сыворотке,  плазме, тромбоцитах  крови  можно считать одной из характеристик   агрессивности и злокачественности, а также метастатического потенциала  опухолевой ткани. Это происходило на фоне  выброса в кровоток VEGF А из ЭПК (подъема его содержания в плазме), что, возможно, обеспечивало более высокий уровень процессов опухолевого ремоделирования сосудистого русла.  Снижение  уровня VEGF А в сыворотке, тромбоцитах в послеоперационном периоде у больных МИРМП с  отсутствием клинических данных за рецидив и метастазирование  становилось одним из признаков  снижения активности опухолевого роста.

Таким образом  рост и прогрессирование РМП сопровождается выраженным увеличением  содержания VEGF А в сыворотке и плазме, а также его расчетной фракции  тромбоцитов.    Данные изменения уровня VEGF А в крови  является одной из характеристик «включения» ангиогенеза и сопровождаются у больных МИРМП клиническими проявлениями активации опухолевого роста, развития рецидива и процессов метастазирования.

     Выводы.

1. Исследование содержания VEGF A  cыворотки, плазмы и тромбоцитов крови  можно считать  одним из лабораторных показателей   «включения» и «выключения» ангиогенеза у больных МИРМП до и после  оперативного  вмешательства.

2.Подъём  уровня VEGF А в сыворотке,  плазме, тромбоцитах  крови  до операции и в послеоперационном периоде у больных МИРМП  коррелирует с глубиной  инвазии опухоли, является одной из характеристик   агрессивности и злокачественности, а также метастатического потенциала  опухолевой ткани

3.Падение  уровня VEGF А в сыворотке, тромбоцитах  и  подъем  его в плазме крови   в послеоперационном периоде у больных МИРМП  сопровождается  снижением активности    клинических проявлений опухолевого роста.