Цель: изучение формы, размеров и ориентации большого отверстия, зависимости размеров отверстия от формы основания черепа. Методы. На 150 черепах взрослых людей (21-75 лет) изучали форму, размеры и стереотопию большого отверстия. Результаты. Выделены 7 форм большого отверстия: овальная, грушевидная, ромбовидная, овоидная, пятиугольная, округлая и неправильная, представлена их экстенсивность. Максимальные размеры отверстия характерны для мезобазилярной формы черепа. Заключение. Большое отверстие обладает изменчивостью форм, размеров и ориентации. Размеры большого отверстия находятся в зависимости от формы основания черепа. Наиболее вариабельными параметрами являются отношение базиона и опистиона к франкфуртской плоскости.
Авторы: Д.И. Анисимов – ФГБУ Саратовский НИИТО Минздрава России, травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук; Е.А. Анисимова – ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, кафедра анатомии человека, профессор, доктор медицинских наук.
Большое отверстие топографически относится к затылочно-позвоночной области, вместе с затылочными мыщелками, подъязычным и мыщелковым каналами, первым (атлантом) и вторым (осевым) шейными позвонками [1]. Краниовертебральная область является предметом внимания как морфологов, так и клиницистов, что связано, в первую очередь, с тем, что особенности костных структур вокруг большого отверстия, их анатомические варианты лежат в основе различных форм патологий, затрудняют диагностику и хирургические вмешательства в данной области [2, 3]. С развитием микронейрохирургии и компьютерной томографии связаны требования метрической точности в определении формы, пространственного расположения анатомических структур. Поэтому в настоящее время детальному изучению основания черепа, в частности затылочно-позвоночной области, уделяется большое внимание. Сложные взаимоотношения нервно-сосудистых структур в области большого отверстия определяют значимость данной области [4]. Здесь спинной мозг переходит в головной, входят в полость черепа позвоночные артерии и спинномозговые корешки добавочного нерва, а из полости черепа выходят передняя и задние спинномозговые артерии. Большое отверстие является местом соединения синусов твердой мозговой оболочки с позвоночным венозным сплетением. Вокруг большого отверстия располагается краевой синус, являющийся своеобразным шунтом, соединяющим многочисленные синусы задней черепной ямки. По внутреннему краю большого отверстия прикрепляется твердая мозговая оболочка, а по наружному – передняя и задняя атланто-затылочные мембраны [3-9].
изучение формы, размеров и ориентации большого отверстия, зависимости размеров отверстия от формы основания черепа.
Материалом исследования послужили 150 паспортизированных черепов взрослых людей 21-75 лет (88 муж. и 62 жен.) из научной краниологической коллекции фундаментального музея кафедры анатомии человека СГМУ им. В.И. Разумовского. Классическим краниометрическим и стереотопометрическим методами определяли размеры (сагиттальный и фронтальный диаметры, периметр) и отношение к анатомическим ориентирам большого отверстия.
Результаты исследования обрабатывали вариационно-статистическим методом, применяли метод описательной статистики, определяли амплитуду (min-max), среднюю (M), ошибку средней (m), стандартное отклонение (σ), медиану (Me), доверительный интервал (ДИ), 25 и 75%-ный процентили; применяли корреляционный, регрессионный анализы, вычисляли коэффициенты вариации и экстенсивности. Для определения достоверности различий использовали параметрические и непараметрические методы; различия считали статистически значимыми при 95, 99, и 99,9%-ных порогах вероятности.
В изучаемой выборке черепов выделены 7 форм большого отверстия. Экстенсивность форм БО у мужчин и женщин несколько отличается: овальная форма БО встретилась в 31,5% наблюдений у мужчин и 32,3% – у женщин; грушевидная форма – в 19,1 и 24,2%; ромбовидная – 12,4 и 14,5%; овоидная – в 20,2 и 12,9%; пятиугольная – 3,4 и 3,2%; неправильная – 7,9 и 8,1%; округлая – в 5,5 и 4,8% соответственно. Таким образом, половые различия экстенсивности касаются в основном грушевидной и овоидной форм БО, грушевидная форма БО встречается чаще у мужчин, овоидная – у женщин (р<0,05), различия экстенсивности других форм статистически незначимы (р>0,05) (рис. 1, 2).
Рис. 1. Схема форм БО: 1 – овальная, 2 – грушевидная, 3 – ромбовидная, 4 – овоидная, 5 – пятиугольная, 6 – округлая, 7 – неправильная
Рис. 2. Частота встречаемости форм большого отверстия в изучаемой выборке
Базилярный указатель (БУ) находится в диапазоне от 79,5 до 101,6%, в среднем составляя 90,88±0,56%. Методом сигмальных отклонений черепа по БУ распределены в группы: с мезо- (М±σ), долихо- (М-σ) и брахибазилярной (М+σ) формой основания черепа. Мезобазилярных черепов (86,28-95,48%) было 63%, долихо- (<86,28%) – 18%, брахи- (>95,48%) – 19%.
Сагиттальный диаметр БО находится в диапазоне от 29,0 до 42,25 мм, в среднем составляя 35,87±0,31 мм; средний фронтальный диаметр достоверно меньше на 15% и варьирует от 26,0 до 35,0 мм (30,55±0,24 мм). Периметр БО колеблется от 90,0 до 161,0 мм, в среднем составляя 109,58±1,17 мм. Вариабельность признаков низкая, коэффициент вариации не превышает 8,72% (табл. 1).
Отношение переднего (базион) и заднего (опистион) полюсов БО к франкфуртской плоскости (ФФП) – аппликаты, показывающее ориентацию плоскости БО в стандартной горизонтали, определяли в базилярной норме в стереокраниобазиометре. Аппликаты базиона (12,29±0,48 мм, 3,0-23,0 мм) достоверно меньше в среднем на 26% аппликат опистиона (15,55±0,55 мм, 5,0-28,0 мм) (р=0,000016). Таким образом, плоскость БО ориентирована к ФФП под углом, открытым кзади, который варьирует от 3 до 26º. Изменчивость параметров значительная (Cvбазион=32,02%, Сvопистион=28,76%).
Размеры большого отверстия различаются при разных формах основания черепа, так, максимальные значения сагиттального, фронтального диаметров и периметра БО отмечены при мезобазилярной форме черепа и составляют соответственно: 36,45±0,35; 31,11±0,25 и 110,87±1,01 мм. При долихобазилярной форме черепа сагиттальный диаметр БО в среднем составляет 35,73±0,76 мм, фронтальный – 29,71±0,66 мм, периметр – 107,46±1,7 мм. Минимальные размеры БО характерны для брахибазилярной формы черепа и составляют 34,13±0,79 мм – сагиттальный; 29,52±0,59 мм – фронтальный диаметр и 96,77±3,87 мм – периметр (рис. 3).
Рис. 3. Изменчивость базилярного указателя и размеров БО при разных формах основания черепа
Корреляционный анализ показывает значительную прямую связь между диаметрами БО (r=0,62); тесную – между диаметрами БО и его периметром (r=0,76) и обратную среднюю между БУ и размерами БО (r=0,26-0,31) (рис. 4).
Рис. 4. Зависимость периметра БО от его диаметров (а); зависимость размеров БО от БУ (б)
В изучаемой выборке черепов выявлены костные изменения вокруг БО в виде бугорков (10%), гребней (12%) и борозд (5%). Также выявлены отверстия у переднего и заднего краев, а также в основании затылочных мыщелков (18%) (рис. 5).
Рис. 5. Образования по краям БО: бугорки (а), гребни (б), борозды (в) и отверстия (г)
Отверстия у переднего края БО со стороны внутреннего основания черепа описаны в литературе как срединный канал ската [1], остальные отверстия можно отнести к разряду питательных отверстий или венозных выпускников – эмиссариев [3].
В отечественной литературе представлены классификации форм БО, чаще выделяют овальную, округлую и неправильную формы [1], в работе Р.Р. Сахаутдиновой «Изменчивость наружного основания черепа» [2] на 28 препаратах описаны ассиметричное, круглое с выемкой в срединном участке заднего края, круглое с гладким задним краем, овальное с гладким задним краем, овальное с выемкой в заднем крае большие отверстия. В предложенной классификации выделено 7 форм БО, наиболее полно описывающих сходство формы БО с геометрическими фигурами. Размеры и ориентация БО сопоставимы с приводимыми в литературе [10-12]. При мезобазилярной форме черепа различия между сагиттальным и фронтальным минимальны, по сравнению с другими формами, т.е. отверстие приближается к округлой форме, этим можно объяснить максимальные размеры БО. На достаточной выборке препаратов черепа описаны анатомические варианты костных изменений по краям БО, которые относятся к малым мальформациям и представлена их экстенсивность.
Большое отверстие обладает изменчивостью форм, размеров и ориентации. Размеры БО находятся в зависимости от формы основания черепа, максимальные размеры БО отмечены при мезобазилярной форме черепа. Наиболее вариабельными параметрами являются отношение базиона и опистиона к франкфуртской плоскости.
Таблица 1. Базилярный указатель черепа, %; размеры БО, мм, расстояние от базиона и опистиона до франкфуртской плоскости, мм
Параметр |
Вариационно-статистические показатели |
Cv% |
|||||||||
Min |
Max |
M |
m |
σ |
ДИ -95% |
ДИ +95% |
Ме |
25% |
75% |
||
Базилярный указатель |
79,50 |
101,60 |
90,88 |
0,56 |
4,60 |
89,76 |
92,01 |
90,90 |
88,30 |
94,10 |
5,06 |
Сагиттальный диаметр БО |
29,00 |
42,25 |
35,87 |
0,31 |
2,56 |
35,24 |
36,49 |
36,00 |
34,00 |
37,50 |
7,15 |
Фронтальный диаметр БО |
26,00 |
35,00 |
30,55 |
0,24 |
1,97 |
30,07 |
31,03 |
30,50 |
29,00 |
32,00 |
6,46 |
Периметр БО |
90,00 |
161,00 |
109,58 |
1,17 |
9,56 |
107,25 |
111,91 |
110,00 |
104,00 |
114,00 |
8,72 |
Расстояние от базиона до ФФП |
3,00 |
23,00 |
12,29 |
0,48 |
3,94 |
11,33 |
13,25 |
13,00 |
10,00 |
15,00 |
32,02 |
Расстояние от опистиона до ФФП |
5,00 |
28,00 |
15,55 |
0,55 |
4,47 |
14,46 |
16,64 |
16,00 |
13,00 |
18,00 |
28,76 |