Научный руководитель: директор Стоматологического Института ГБОУ ВПО СамГМУ, профессор кафедры стоматологии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ, д. м. н. Дмитрий Александрович Трунин

Введение

Резистентность к противогрибковым препаратам грибов рода Candida является одной из актуальных проблем современной медицины [1,5]. Так, традиционно проводимая в стоматологической практике терапия кандидоза слизистой оболочки полости рта зачастую оказывается малоэффективной, и в ряде случаев способствует дальнейшей инвазии возбудителя и усугублению клинической картины [7, 9]. Грибы рода Candida входят в число 10  наиболее часто диагностируемых представителей транзиторной группы микроорганизмов слизистой оболочки полости рта [3]. Они одними из первых реагируют на нарушение равновесия между микрофлорой полости рта и местной иммунной системой организма, в короткие сроки переходя из паразитической стадии в стадию активного почкования [8].  Поэтому особого внимания заслуживают иммунокомпрометированные пациенты, в частности, рассматриваемые в рамках данной статьи больные хроническим миелолейкозом.

По данным ряда исследований [2,3,4] кандидоз слизистой оболочки полости рта является одним из наиболее часто диагностируемых микозов среди больных лейкозом, его выявляют более чем у 30% пациентов. Развитию грибковой инфекции наряду с угнетением иммунитета на фоне имеющегося онкогематологического заболевания способствуют агрессивная цитостатическая терапия, лечение кортикостероидами и антибиотиками, наличие хронических заболеваний, пожилой возраст больных [3,11]. Кандидоз у больных хроническим миелолейкозом может варьировать от бессимптомных или легких форм стоматитов до угрожающих жизни кандидемий и метастатических инфекций.

Знание механизмов резистентности грибов рода Candida необходимо для оптимизации тактики ведения больных с диагнозом «кандидоз слизистой оболочки полости рта». Так, механизмы резистентности к противогрибковым средствам условно делят на две группы [10]. В первую группу относят вызванные (как правило) мутациями структурные изменения мишеней действия фармакологических агентов, что ведет к нарушению процесса их связывания, или усиление экспрессии клеточных систем активного выведения лекарственных средств (эффлюкса). Вторую группу представляют многочисленные механизмы физиологической адаптации клетки к действию препаратов, проявляющиеся активацией молекулярных шаперонов и каскадов внутриклеточной коммуникации. Важное место в этой системе занимает кальцинейрин – один из основных ферментов, связанных с регуляцией процессов роста и метаболизма, механизмами  резистентности грибов к действию фармакологических средств. Известно, что резистентность Candida albicans к препаратам группы триазолов обусловлена такими эффекторными белками как фактор транскрипции Crzl и молекулярный шаперон Hsp90, которые регулируются кальцинейрином. Поэтому предпочтение следует отдавать тем противогрибковым препаратам, которые ингибируют указанные элементы клеточной защиты [1,6]. 

Целью настоящего исследования явилось изучение чувствительности к антимикотическим препаратам грибов рода Candida, выделенных со слизистой оболочки полости рта больных хроническим миелолейкозом.

          Материалы и методы

Работа проводилась на базе отделения гематологии №2 и микробиологического отдела КДЛ Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ МЗ РФ. В ходе исследования было обследовано 32 пациента с диагнозом «хронический миелолейкоз» в возрасте от 38 до 78 лет с клиническими признаками кандидоза слизистой оболочки полости рта, из них 19 мужчин и 13 женщин. Группу контроля составили 15 человек без сопутствующей патологии и санированной полостью рта.

В работе были использовали микробиологический и микроскопический методы исследования. Забор и транспортировку материала от пациентов осуществляли в соответствии с требованиями МУ 4.2.2039-05 Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории.

Забор проб со слизистой оболочки ротовой полости проводили утром натощак до приема пищи после утреннего туалета ротовой полости (после чистки зубов пастой без бактерицидных или бактериостатических добавок) и ополаскивания рта теплой кипяченой водой. Для забора материала использовали зонд-тампоны из транспортировочных пробирок со средами для хранения и транспортировки биологического материала для микробиологического исследования. Материал собирали сухим стерильным ватным зонд-тампоном в последовательности: от внутренней поверхности щек, неба, языка (особенно тщательно протирали дорсальную поверхность) и по наружной поверхности десен. Материал доставлялся в лабораторию в течение суток в изотермических условиях при комнатной температуре.

Посев осуществлялся на плотные питательные среды (кровяной агар, агар Сабуро, мясо-пептонный агар, желточно-солевой агар, хромогенные среды), а также в полужидкую тиогликолевую среду. Из колоний готовили мазки и окрашивали их по Граму. Дальнейшую идентификацию микроорганизмов проводили по биохимическим свойствам и факторам патогенности с использованием тест-систем коммерческого производства.

Антимикотикорезистентность определяли диско-диффузионным  методом используя диски производства компании HiMedia Laboratories Pvt. Ltd (Индия).

Результаты и обсуждения

У пациентов обеих групп на слизистых оболочках полости рта были выявлены клинические признаки острого псевдомембранозного кандидоза. Все больные предъявляли жалобы на: жжение, зуд, болезненность слизистой оболочки, чувство стянутости. Объективно на дорсальной поверхности языка, слизистой оболочке щек определялся светло-желтый творожистый налет, удаляемый шпателем с обнажением гиперемированной поверхности слизистой оболочки.

Однако, несмотря на типичную клиническую картину кандидоза слизистой оболочки полости рта, микробиологически диагноз «кандидоз» был подтвержден лишь в 37% случаев у больных хроническим миелолейкозом, и в 70% у пациентов контрольной группы соответственно (см. Диаграмма). В остальных случаях была выявлена негрибковая флора, что частично объясняет низкую эффективность противогрибковых препаратов.

Таким образом, мы столкнулись не просто с проблемой гипердиагностики кандидоза, но и со своеобразной маскировкой негрибковой микрофлоры полости рта под дрожжевые грибы, что безусловно требует дальнейшего изучения.

Определение антимикотикорезистентности грибов рода Candida у больных хроническим миелолейкозом показало значительную резистентность грибов рода Candida (см. Таблицу). У 36% пациентов была выявлена устойчивость ко всем противогрибковым препаратам, так называемая панрезистентность. Данное явление можно закономерно объяснить необходимостью защиты грибов, обитающих, по-видимому, в полости рта самостоятельно, в планктонной форме от внешних агрессивных воздействий.

Сравнительно меньше показатели антимикотикорезистентности у пациентов контрольной группы, однако не столь низкие, чтобы можно было ими пренебречь (см. Таблицу).

Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих группах была выявлена панрезистентность к Флуконазолу, который до нынешнего времени считался «золотым стандартом» в лечении кандидоза.

Таким образом, проблема резистентности к антимикотическим препаратам развивается также стремительно, как и проблема антибиотикорезистентности, и требует тщательного изучения. Исследования, проведенные в рамках данной статьи, указывают на необходимость тщательной предварительной микробиологической диагностики кандидоза слизистой оболочки полости у иммунокомпрометированных больных, в частности больных хроническим миелолейкозом.