Skip to Content

Лечение внебольничной пневмонии в реальной клинической практике

ID: 2015-12-8-A-5782
Оригинальная статья (свободная структура)
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

Резюме

В работе приводится изучение анализа вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с внебольничной пневмонией в реальной клинической практике. Результаты данного исследования показывают, что среди госпитализированных пациентов только небольшой процент лиц имел сердечно-сосудистую патологию. Также было установлено, что пациентам был выполнен не весь ряд обязательных диагностических обследований. Национальные рекомендации по лечению внебольничных пневмоний были не полностью соблюдены – все пациенты с внебольничной пневмонией получали антимикробные препараты, но не всегда были выбраны антибиотики первой линии.  

Ключевые слова

внебольничная пневмония, лечение, вторичная профилактика

Статья

           Актуальность. Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Летальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии серьезной сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения внебольничной пневмонии (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, частота дыхания > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность), этот показатель достигает 15-30%. [1-3]. Для пациентов старше 60 лет при наличии хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы предпочтительнее лечение в стационаре, так как сопутствующая сердечно-сосудистая патология способна оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания. В основе этого лежит провокация тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП) острого системного воспаления  и усиление процессов гиперкоагуляции. [1-2]. Адекватное лечение пневмонии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) - это вторичная профилактика у них нестабильной стенокардии, инфаркта и декомпенсации сердечной недостаточности. Декомпенсация внелегочной хронической патологии наблюдается  в 40% случаев пневмонии, требующей госпитализации, причем у половины больных признаки органной дисфункции отмечаются уже в первые сутки заболевания. [1-2]. Острые кардиальные нарушения чаще наблюдаются у больных, имеющих хроническую сердечно-сосудистую патологию (относительный риск 4,3), и риск их возникновения коррелирует c классом шкалы PSI (37-43% при классах IV-V). Максимальный риск сердечно-сосудистых событий наблюдается в первые 24 ч с момента госпитализации. [1-2].
            Цель. Провести анализ вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с внебольничной пневмонией в реальной клинической практике.
            Задачи. 1.Исследовать частоту сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов, поступивших в терапевтическое отделение с внебольничной терапией и частоту пневмоний среди пациентов отделения кардиологии. 2. Провести анализ стационарного лечения внебольничной пневмонии в терапевтическом отделении клинической больницы медицинского университета.3.Сопоставить ведение пациентов с внебольничной пневмонией в реальной клинической практике с рекомендациями по диагностике, лечениюи профилактикетяжелой внебольничной пневмонии у взрослых.
            Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезней всех пациентов с внебольничной пневмонией, находившихся на лечении в терапевтическом отделении КБ имени С.Р. Миротворцева в 2014 г. Всего было проанализировано 60 историй болезни. Фиксировались данные анамнеза, объективного статуса пациентов,  данные имеющихся  результатов лабораторных исследований крови, анализ и посев мокроты, данные спирометрии, рентгенографии легких, ЭКГ, ДЭХОКГ. С помощью метода кросс-табуляции (построение таблиц абсолютных частот парных наблюдений) с применением критерия χ2 , проводилось определение возможной связи между клиническими характеристиками пациента и назначением ему дополнительных исследований и лечения. Как статистически значимые результаты рассматривались данные с достоверностью р<0,05. описанными характеристиками.
            Результаты.  Проведен анализ 60 историй болезни  пациентов, находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении. Из таблицы 1 видно, что тяжелые сердечно-сосудистые заболевания имели  62% пациентов. Внебольничная пневмония наступила после переохлаждения у 25 человек (42%), после контакта с больным ОРВИ у 13 пациентов (22%), кашель был у  48 пациентов (80%),  мокрота выделялась у 57 человек (95%), одышка у 18 человек (30%) боль в грудной клетке у 17 пациентов (28%), хрипы отмечались у 4 человек (7%). Данным пациентам были проведены следующие виды обследования:  рентгенография грудной клетки – 100%, анализ – 37 человек (62%) и посев мокроты – 21 человек (35%), лабораторные исследованиякрови – 100%, спирометрия – 10 человек (17%), ЭКГ – 100%, ДЭХОКГ – 13 человек (22%). Лечение больных осуществлялось следующими группами препаратов – антибактериальными (АБ) у 60 пациентов (100%),в качестве АБ препаратов использовались: цефалоспорины III поколения – цефтриаксон и макролиды – азитромицин,, отхаркивающие препараты были назначены  47 пациентам (78%), НПВС были назначены  29 человек (48%), Среди сердечно-сосудистых препаратов использовались:   ингибиторы АПФ - 10 человек (17%), антагонисты Са - 57 человек (95%), аспирин – 3 человека (5%). Исход: 100% пациентов было выписано с выздоровлением. 
            Обсуждение. Согласно существующим клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых [1] лечение пациентов с ТВП или тяжелыми сопутствующими заболеваниями должно осуществляться в условиях госпитализации в стационаре. Для пациентов старше 60 лет при наличии хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы предпочтительнее лечение в стационаре, так как сопутствующая сердечно-сосудистая патология способна оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания.[1-2]. По результатам нашего исследования оказалось, что среди пациентов, госпитализированных в стационар с внебольничной пневмонией тяжелая степень заболевания была только у 7 человек - 12%. Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания имели только -  50 %. Остальные пациенты не соответствовали данным критериям госпитализации. Возникает вопрос: то есть не все пациенты с внебольничной пневмонией и сопутствующими сердечно-сосудистымизаболеваниями находятся в стационаре, так каксложно предположить, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями не болеют пневмонией. Помимо сбора анамнеза и физического обследования, диагностический минимум должен включать лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие установить диагноз ВП, оценить степень выраженности дыхательной недостаточности и стратегию респираторной поддержки, выявить наличие полиорганной недостаточности, определить прогноз.[1-2]. По полученным нами данным установлено, что такие виды исследований как анализ и посев мокроты, спирометрия, эхокардиография были выполнены не 100% пациентов, хотя они входят в обязательный диагностический минимум по клиническим рекомендациям лечения внебольничной пневмонии. Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов.[1-2]. В нашем исследовании АБ получало 100% пациентов, но согласно рекомендациям препаратами первой линии являются ампициллин, амоксициллин, цефотаксим, цефтаролин, эртапенем, моксифлоксацин, левофлоксацин,  у нас же на первом месте по числу назначений были назначены цефтриаксон, азитромицин. Гепарин был назначен только 2 из 60 пациентов (3%), тогда как согласно рекомендациям  его должны получать все пациенты с тяжелой формой пневмонии – 20000 ЕД в сутки в течение 2-3 дней под контролем свертывания крови. Невысокий процент назначения сердечно-сосудистых средств связан с небольшим количеством пациентов с данной патологией.
           Выводы. В результате проведенного ретроспективного анализа историй болезни пациентов с внебольничной пневмонией было выявлено, что среди госпитализированных пациентов только небольшой процент лиц, имел сердечно-сосудистую патологию. Также было установлено, что пациентам был выполнен не весь ряд обязательных диагностических обследований. Национальные рекомендации по лечению внебольничных пневмоний были не полностью соблюдены – все пациенты с ВП получали антимикробные препараты, но не всегда были выбраны антибиотики первой линии.  Гепарин также был назначен не всем пациентам с тяжелой формой пневмонии для коррекции микроциркуляторных нарушений.


 

Литература

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Авдеев С.Н.,  Тюрин И.Е., Руднов В.А., Рачина С.А., Фесенко О.В. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых, 2014. 82с.
2. Под редакцией А.Г. Чучалина Клинические рекомендации. Пульмонология, 2005-2006. 223с.
3. Российское респираторное общество [Офиц.сайт].URL: http://pulmonology.ru/

Таблицы


Таблица 1. Клинические характеристики обследованных пациентов

 

Количество человек

Процент состава участников

ПОЛ

 

М

30

50%

Ж

30

50%

Возраст

 

15-19 лет

3

5%

20-29 лет

4

6,6%

30-39 лет

8

13,3%

40-49 лет

8

13,3%

50-59 лет

12

20%

60-69 лет

12

20%

70-79 лет

8

13,3%

80-89 лет

4

6,6%

Более 90 лет

1

1,6%

Курят

18

30%

Сопутствующая патология

 

Поражение дыхательной системы

35

58%

ХОБЛ

5

8%

Эмфизема легких

4

7%

Пневмосклероз

4

7%

Плеврит сухой

6

10%

Плеврит экссудативный

9

15%

Поражение сердечно-сосудистой системы

37

62%

АГ

31

52%

ХСН

16

27%

Фибрилляция предсердий

5

8%

ИМ в анамнезе

6

10%

Поражение  желудочно-кишечного тракта

14

23%

Поражение мочевыделительной системы

8

13%

5
Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (1 голос)



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика