Актуальность

По данным различных исследований частота развития келоидных рубцов после оперативных вмешательств и травм кожи составляет 4-10% [1,2]. Келоидные рубцы способствуют развитию психосоциальной дезадаптации пациентов, особенно при локализации в косметически значимых зонах, нередко вызывая и функциональные нарушения [3]. 
К настоящему времени предложено значительное количество методовпрофилактики и лечения келоидных рубцов, однако эффективность этих методик имеет ограниченный характер, т.к. отсутствует комплексный взгляд на ведущие патогенетические механизмы развития келоидного рубца и, в основном, направленны на одно из звеньев патогенеза. 

Цель исследования:
Разработать метод профилактики послеоперационного рецидива келоидных рубцов и оценить его клиническую эффективность.

Задачи исследования:
• Выявить основные механизмы развития келоидных рубцов
• Разработать комплексный метод воздействия на выявленные механизмы развития келоидных рубцов
• Разработать алгоритм оперативной коррекции келоидных рубцов
• Разработать оптимальные сроки коррекции келоидных рубцов и используемых шовных материалов
• Определить условия применения активных (гидрогелевых, силиконовых) повязок в составе комплексного метода

Материалы и методы
Клиническая эффективность предложенного метода [4] оценивалась на результатах активной вторичной профилактики у 19 пациентов, которым выполнено оперативное лечение по поводу келоидного рубца (эксцизия или радиоволновая абляция), с давностью заболевания или настоящего рецидива 12–36 месяцев (11 больным ранее уже выполнялось оперативное лечение). Наряду с оперативной коррекцией проводилась активная профилактика рецидива келоидного рубца, включающая до- и послеоперационное введение раствора бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата, послеоперационное внутриочаговое введение гиалуронидазы (3000МЕ) и наружное нанесение средства с коллагеназной активностью в течение 6–10 месяцев после оперативного лечения, при возможности адекватной апликации использовались окклюзионные силиконовые пластины (4 пациента).

Результаты и их обсуждение
На основании проведенного анализа данных литературы установлены основные патогенетические механизмы развития келоидных рубцов: провоспалительная цитокиновая агрессия; длительная активность малодифференцированных фибробластов и гиперпродукция внеклеточного матрикса, развивающиеся на фоне генетических детерминант и действия совокупности неблагоприятных факторов в месте возникновения процессов альтерации. Выявлены методы лечения и профилактики, эффективность которых соответствует принципам доказательной медицины: внутриочаговое введение глюкокортикостероидов; активная ферментативная терапия; применение силиконовых окклюзионных пластин. Полученные данные позволили сформулировать 3D-концепцию профилактики послеоперационного рецидива келоидных рубцов: Доказательство (профилактика, основанная на принципах доказательной медицины), Действие (активная профилактика развития рецидива) и Дезактивация факторов патогенеза [4].

Для успешной реализации предложенной методики был разработан алгоритм выбора оперативной коррекции рубцов. Согласно данным литературы существуют алгоритмы коррекции рубцов в зависимости от клинической ситуации, так алгоритм с оценкой вероятной эффективности лечения [1,5] позволяет прогнозировать вероятность исхода – положительный, отрицательный и сомнительный. Разработана  схема, характеризирующая объем операции и сопутствующих условий для создания наиболее приемлемых рубцов [1,5]. Существует алгоритм действий для выбора метода хирургической коррекции при дефиците тканей вокруг рубца [6]. Однако в отечественной и зарубежной литературе не были найдены алгоритмы, которые определят действия хирурга при оперативной коррекции уже существующего рубца по наличию целого ряда объективных показателей, в т.ч. и отрицательных. Поэтому одной из первоочередных задач при разработке комплексного метода лечения рубцов была разработка алгоритма оперативной коррекции уже существующих келоидных рубцов,  который позволит сделать выбор техники коррекции рубца.
Существующие ранее алгоритмы и рекомендации позволяли выбрать методики лечения рубца – оперативная или консервативная, или выбрать метод работы с тканями для выполнения местно-пластической операции [7].
После изучения современных данных литературы по методам оперативной коррекции рубцов, а также клинического наблюдения за пациентами был разработан алгоритм оперативной коррекции рубцов. Результат применения алгоритма - выбор техники оперативного удаления рубца.
Выбор метода лечения производился по значению впервые разработанного коэффициента – КСР (коэффициент сложности рубца). При значении КСР менее 10 баллов – традиционная эксцизия, более 10 баллов – радиоволноваяили лазерная абляция. Коэффициент включает в себя сумму значений трех показателей, а именно:
• Размеры рубца, что определяется по формуле: ширина рубца (см)/длина рубца (см) х 10
• Локализация рубца: баллы определяются согласно сложности анатомической области (лицо – 5 баллов, грудь и спина – по 4 балла, плечо и голень – по 3 балла, предплечье и бедро – по 2 балла).
• Дефицит тканей по формуле:   1/высота кожной складки около рубца (см) х 5
Данный алгоритм разработан впервые.

Клинические наблюдения также позволили сформировать определенные особенности оперативного вмешательства: наиболее целесообразным сроком коррекции рубца является длительность существования рубца – 6-12 месяцев, Использование исключительно рассасывающихся материалов на внутрикожных и глубоких швах (инверсные узловые швы нитью ПГА (2,0-4,0) для закрытия раны, нерассасывающихся синтетических монофиламентных нитей для эстетического внутридермального шва с использованием единичных укрепляющих узловых швов в зонах наибольшего натяжения ткани (швы полипропиленовой нитью (4,0-5,0) показало наилучшие результаты.  Сроки снятия швов – 7 суток после операции и 14 дней - при выраженном натяжении тканей.
Были сформированы условия применения активных перевязочных материалов (гидрогелевые и силиконовые пластины), наружных лекарственных средств в послеоперационной области: окклюзионные силиконовые пластины назначаются на срок до 10 месяцев при топографических возможностях послеоперационной зоны, особенно в области спины, груди, предплечий, бедер, голеней. Пластина должна закрывать послеоперационную поверхность и выходить за ее пределы на 0,5-1,0 см со всех сторон. Фиксация пластины, по возможности, производится эластичным бинтом или пластырем. Один раз в сутки осуществляется промывание пластины в мыльном растворе и чистой теплой воде. Вместе с тем выполняется наружное нанесение средства с коллагеназной активностью 2 раза в день в течении 6-10 месяцев, что позволяет оказать комплексное воздействие на послеоперационную область. В этом случае наложение силиконовых пластин выполняется после полного высыхания поверхности послеоперационной области.
Наибольшую эффективность показало введение средств с гиалуронидазной и противофиброзной активностью в сроки сразу после полной эпителизации раны или тот час после снятия швов, в которые наблюдалась наивысшая активность внеклеточного матрикса.

Вывод
Эффективность метода активной послеоперационной профилактики келоидных рубцов составила 100% (клиническое излечение – у 73,7%, улучшение – у 26,3%).Высокая эффективность предложенного способа основана на использовании методов лечения и профилактики, достоверность которых соответствует принципам доказательной медицины и влияет на ведущие механизмы патогенеза формирования келоидного рубца.