Skip to Content

Современный подход к профилактике рецидива келоидных рубцов

ID: 2015-12-24-A-5808
Оригинальная статья (свободная структура)
ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России

Резюме

Келоидные рубцы являются одной из актуальных проблем современной медицины, т.к. нарушают психосоциальной адаптацию пациентов и, нередко, вызывают функциональные нарушения.  В работе предложен комплексный метод лечения  рубцов, который воздействует на ведущие звенья патогенеза и предусматривает активную профилактику данной патологии. Клиническая эффективность оценивалась у 19 пациентов, которая составила 100%. Кроме того, впервые описан предложенный коэффициент сложности рубца (КСР) и алгоритм оперативной коррекции келоидных рубцов в зависимости от значения  КСР.

Problem of keloid scars is one of the most actual problems in modern medicine, because it violates the psychosocial adaptation of patients and often causes functional impairment. In the article a comprehensive treatment of scars is presented. This method affects the major pathogenesis points and provides active prevention of this disease. Clinical efficacy (it was 100%) was assessed in 19 patients. In addition, the first time “degree of scar difficulty” (DSD) and algorithm for surgical correction depending on the value of the DSD are described.
 

Ключевые слова

Келоидные рубцы, лечение, удаление, профилактика.

Статья

Актуальность

По данным различных исследований частота развития келоидных рубцов после оперативных вмешательств и травм кожи составляет 4-10% [1,2]. Келоидные рубцы способствуют развитию психосоциальной дезадаптации пациентов, особенно при локализации в косметически значимых зонах, нередко вызывая и функциональные нарушения [3]. 
К настоящему времени предложено значительное количество методовпрофилактики и лечения келоидных рубцов, однако эффективность этих методик имеет ограниченный характер, т.к. отсутствует комплексный взгляд на ведущие патогенетические механизмы развития келоидного рубца и, в основном, направленны на одно из звеньев патогенеза. 

Цель исследования:
Разработать метод профилактики послеоперационного рецидива келоидных рубцов и оценить его клиническую эффективность.

Задачи исследования:
• Выявить основные механизмы развития келоидных рубцов
• Разработать комплексный метод воздействия на выявленные механизмы развития келоидных рубцов
• Разработать алгоритм оперативной коррекции келоидных рубцов
• Разработать оптимальные сроки коррекции келоидных рубцов и используемых шовных материалов
• Определить условия применения активных (гидрогелевых, силиконовых) повязок в составе комплексного метода


Материалы и методы
Клиническая эффективность предложенного метода [4] оценивалась на результатах активной вторичной профилактики у 19 пациентов, которым выполнено оперативное лечение по поводу келоидного рубца (эксцизия или радиоволновая абляция), с давностью заболевания или настоящего рецидива 12–36 месяцев (11 больным ранее уже выполнялось оперативное лечение). Наряду с оперативной коррекцией проводилась активная профилактика рецидива келоидного рубца, включающая до- и послеоперационное введение раствора бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата, послеоперационное внутриочаговое введение гиалуронидазы (3000МЕ) и наружное нанесение средства с коллагеназной активностью в течение 6–10 месяцев после оперативного лечения, при возможности адекватной апликации использовались окклюзионные силиконовые пластины (4 пациента).

Результаты и их обсуждение
На основании проведенного анализа данных литературы установлены основные патогенетические механизмы развития келоидных рубцов: провоспалительная цитокиновая агрессия; длительная активность малодифференцированных фибробластов и гиперпродукция внеклеточного матрикса, развивающиеся на фоне генетических детерминант и действия совокупности неблагоприятных факторов в месте возникновения процессов альтерации. Выявлены методы лечения и профилактики, эффективность которых соответствует принципам доказательной медицины: внутриочаговое введение глюкокортикостероидов; активная ферментативная терапия; применение силиконовых окклюзионных пластин. Полученные данные позволили сформулировать 3D-концепцию профилактики послеоперационного рецидива келоидных рубцов: Доказательство (профилактика, основанная на принципах доказательной медицины), Действие (активная профилактика развития рецидива) и Дезактивация факторов патогенеза [4].

Для успешной реализации предложенной методики был разработан алгоритм выбора оперативной коррекции рубцов. Согласно данным литературы существуют алгоритмы коррекции рубцов в зависимости от клинической ситуации, так алгоритм с оценкой вероятной эффективности лечения [1,5] позволяет прогнозировать вероятность исхода – положительный, отрицательный и сомнительный. Разработана  схема, характеризирующая объем операции и сопутствующих условий для создания наиболее приемлемых рубцов [1,5]. Существует алгоритм действий для выбора метода хирургической коррекции при дефиците тканей вокруг рубца [6]. Однако в отечественной и зарубежной литературе не были найдены алгоритмы, которые определят действия хирурга при оперативной коррекции уже существующего рубца по наличию целого ряда объективных показателей, в т.ч. и отрицательных. Поэтому одной из первоочередных задач при разработке комплексного метода лечения рубцов была разработка алгоритма оперативной коррекции уже существующих келоидных рубцов,  который позволит сделать выбор техники коррекции рубца.
Существующие ранее алгоритмы и рекомендации позволяли выбрать методики лечения рубца – оперативная или консервативная, или выбрать метод работы с тканями для выполнения местно-пластической операции [7].
После изучения современных данных литературы по методам оперативной коррекции рубцов, а также клинического наблюдения за пациентами был разработан алгоритм оперативной коррекции рубцов. Результат применения алгоритма - выбор техники оперативного удаления рубца.
Выбор метода лечения производился по значению впервые разработанного коэффициента – КСР (коэффициент сложности рубца). При значении КСР менее 10 баллов – традиционная эксцизия, более 10 баллов – радиоволноваяили лазерная абляция. Коэффициент включает в себя сумму значений трех показателей, а именно:
• Размеры рубца, что определяется по формуле: ширина рубца (см)/длина рубца (см) х 10
• Локализация рубца: баллы определяются согласно сложности анатомической области (лицо – 5 баллов, грудь и спина – по 4 балла, плечо и голень – по 3 балла, предплечье и бедро – по 2 балла).
• Дефицит тканей по формуле:   1/высота кожной складки около рубца (см) х 5
Данный алгоритм разработан впервые.

Клинические наблюдения также позволили сформировать определенные особенности оперативного вмешательства: наиболее целесообразным сроком коррекции рубца является длительность существования рубца – 6-12 месяцев, Использование исключительно рассасывающихся материалов на внутрикожных и глубоких швах (инверсные узловые швы нитью ПГА (2,0-4,0) для закрытия раны, нерассасывающихся синтетических монофиламентных нитей для эстетического внутридермального шва с использованием единичных укрепляющих узловых швов в зонах наибольшего натяжения ткани (швы полипропиленовой нитью (4,0-5,0) показало наилучшие результаты.  Сроки снятия швов – 7 суток после операции и 14 дней - при выраженном натяжении тканей.
Были сформированы условия применения активных перевязочных материалов (гидрогелевые и силиконовые пластины), наружных лекарственных средств в послеоперационной области: окклюзионные силиконовые пластины назначаются на срок до 10 месяцев при топографических возможностях послеоперационной зоны, особенно в области спины, груди, предплечий, бедер, голеней. Пластина должна закрывать послеоперационную поверхность и выходить за ее пределы на 0,5-1,0 см со всех сторон. Фиксация пластины, по возможности, производится эластичным бинтом или пластырем. Один раз в сутки осуществляется промывание пластины в мыльном растворе и чистой теплой воде. Вместе с тем выполняется наружное нанесение средства с коллагеназной активностью 2 раза в день в течении 6-10 месяцев, что позволяет оказать комплексное воздействие на послеоперационную область. В этом случае наложение силиконовых пластин выполняется после полного высыхания поверхности послеоперационной области.
Наибольшую эффективность показало введение средств с гиалуронидазной и противофиброзной активностью в сроки сразу после полной эпителизации раны или тот час после снятия швов, в которые наблюдалась наивысшая активность внеклеточного матрикса.

Вывод
Эффективность метода активной послеоперационной профилактики келоидных рубцов составила 100% (клиническое излечение – у 73,7%, улучшение – у 26,3%).Высокая эффективность предложенного способа основана на использовании методов лечения и профилактики, достоверность которых соответствует принципам доказательной медицины и влияет на ведущие механизмы патогенеза формирования келоидного рубца.

Литература

1. Белоусов А.Е. Рубцы и их коррекция. Очерки пластической хирургии. Т. 1. – СПб.: Медицина, 2005.
2. Schneider M, Meites E, Daane SP. Keloids: Which treatment is best for your patient? J FamPract. 2013 May.
3. O'Brien L, Jones DJ. Silicone gel sheeting for preventing and treatinghypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep12.
4. Валиев Т.М., Дубенский В.В. Метод профилактики послеоперационного рецидива келоидных рубцов/ Научная дискуссия: вопросы медицины. Сборник статей по материалам XXXVII- XXXVIII международной научно практической конференции.
2015. – С. 64-69.
5. Белоусов А.Е., Алгоритм принятия решений при коррекции рубцов: оценка вероятной эффективности лечения, http://medbe.ru/materials/rubtsy/algoritm-prinyatiya-resheniy-pri-korrektsii-rubtsov-otsenka-veroyatnoy-effektivnosti-lecheniya/
6. Исамутдинова Г.М.  Автореферат: «Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций и дефектов ушных раковин». Москва: 2011.Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского»Министерства здравоохранения и социального развития России.
7. Соболева И.В. Автореферат:  «Обоснование тактики лечения детей с послеожоговыми рубцами кожи»,Москва: 2007 г. Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».
8. Branski LK, Rennekampff HO, Vogt PM. [Keloid and hypertrophic scar treatment modalities. An update]. Chirurg. 2012 Sep;83(9):831-4.
9. Huang C, Ogawa R. Pharmacological treatment for keloids. Expert OpinPharmacother. 2013 Oct;14(15):2087-100.
10. Ud-Din S, Bayat A. New insights on keloids, hypertrophic scars, and striae. DermatolClin. 2014 Apr;32(2):193-209.
11. Xue M, Jackson CJ. Extracellular Matrix Reorganization During Wound Healingand Its Impact on Abnormal Scarring. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015 Mar 1;4(3):119-136.

5
Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (2 голоса)



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика