Введение. Охрана здоровья населения, безусловно, является одной из важнейших проблем любого государства, в том числе и России. В основе решения данной проблемы лежит определение детерминант здоровья и целенаправленное воздействие на них. Достигнуты определённые успехи. Создана и функционирует специальная Комиссия Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по социальным детерминантам здоровья. Вместе с тем зачастую анализировались группы детерминант (как правило, отдельные), хотя каждая включает достаточно обширный перечень факторов.

Целесообразно не только исследовать факторы, влияющие на состояние здоровья, но и установить роль различных секторов государства и общества, которые должны осуществлять работу по его охране, то есть воздействовать на эти детерминанты. Действительно, в последние годы ВОЗ важнейшее значение в деле охраны здоровья придаётся так называемому «межсекторальному взаимодействию или сотрудничеству». Сформулированы соответствующие принципиальные положения. К сожалению, реализация многих из них носит декларативный характер, в частности, не определены значимость и удельный вес деятельности секторов, их влияние на конкретные детерминанты здоровья, характеристики взаимодействия, недостаточно обоснованы организационные аспекты. Как правило, в регионах осуществляются ведомственные программы и проекты, а если они и являются межведомственными, то количество ключевых партнеров ограничено.

Использование оценочных процедур в рассматриваемой проблемной области ограничивается выявлением влияния на здоровье отдельных заявок (проектов, программ, планов), в частности, на этапе их формирования. Кроме данного подхода, есть необходимость всесторонне оценить текущее состояние межсекторального взаимодействия по вопросам охраны здоровья населения. Это позволит определять направления оптимизации рассматриваемого процесса, в том числе необходимость целенаправленной реализации конкретных заявок.

Перечисленные обстоятельства определили цель работы, которая заключается в том, чтобы исследовать межсекторальное взаимодействие по вопросам охраны здоровья населения и обосновать технологию его оптимизации.

Материалы и методы. Анализировались нормативное правовое поле охраны здоровья населения, соответствующие служебная и медицинская документации, результаты анонимного опроса по специально разработанным анкетам 804 врачей, проходивших усовершенствование на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского (СГМУ) по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Респонденты имели опыт организационной работы не менее десяти лет и совокупный коэффициент компетентности ≥ 4,0 балла по привычной 5-балльной шкале [1]. Кроме того, опрошены 6106 человек (не медицинских работников), проживавших в г. Саратове и Саратовской области и проходивших плановое обследование в Центрах здоровья.

Проведено анонимное анкетирование 14 экспертов из числа профессорско-преподавательского состава организационных кафедр СГМУ (организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права; экономики и управления здравоохранением и фармацией).

Результаты исследования обработаны с помощью персональной ЭВМ методами вариационной статистики с вычислением параметрических и непараметрических критериев различия.

Результаты исследования. Установлена значимость составляющих следующих групп детерминант здоровья:

- образ жизни (качество питания, физическая активность, табакокурение, употребление алкоголя и наркотиков, сексуальное поведение, медицинская активность);

- условия жизни и работы (обеспеченность жильём, в том числе санитарно-гигиеническими условиями; условия работы, в том числе санитарно-гигиенические; организация охраны труда; доступность услуг, в том числе функционирование сети обслуживания жилого фонда; доступность необходимого уровня комфорта; возможности получения образования; транспортное обеспечение, в частности, состояние дорожно-транспортной сети и функционирование системы личного и общественного транспорта; устройство территории; обеспечение социальных гарантий, в том числе для пенсионеров, лиц с ненадежной занятостью, включая безработных, неформальную занятость и работу по дому и по уходу, в таких особых ситуациях, как болезнь, инвалидность);

- факторы, которые воздействуют на общество в широком смысле слова (ответственность власти за действия и справедливость в отношении здоровья населения; общие социально-экономические условия, в том числе финансирование мер по воздействию на социальные детерминанты здоровья и обеспечение справедливости в отношении здоровья для всех; участие населения в разработке связанных с политикой повесток дня и принятии решений, связанных со здоровьем; климат; погода; экологическая обстановка; работа средств массовой информации, в частности, по вопросам гигиенического обучения и воспитания населения, пропаганды здорового образа жизни; состояние общественной безопасности и правопорядка);

- структурные показатели социально-экономического неравенства (род занятий, в том числе положение в общественной иерархии; уровень дохода; место проживания; условия найма на работу и обеспечения достойной работой; социальная изоляция, прежде всего иммигрантов, национальных меньшинств, иностранных рабочих и беженцев, их детей - особая группа риска).

Кроме того, были исследованы и такие детерминанты (вне групповые), как наследственность, пол, возраст, индивидуально-психологические особенности личности, уровни образования и культуры конкретного человека, система взаимоотношений между людьми, в том числе в семье, с друзьями, ближайшим окружением, сослуживцами, помощь членов общества друг другу в неблагоприятных ситуациях. Безусловно, не была упущена и оценка медицинского обслуживания - работы органов и учреждений здравоохранения.

Установлено, что группа «Образ жизни» играет приоритетную роль. Так, из семи рассматриваемых её составляющих пять были оценены более чем на 7 баллов (из них две – более 8). В других группах этого отмечено не было, а среди вне групповых детерминант только наследственность получила 7,50±0,13 балла.

Можно отметить, что внутри каждой из перечисленных групп значимость детерминант существенно различается.

Сравнительный анализ всех исследуемых детерминант показал, что наиболее значимы – первые три ранговых места «употребление наркотиков», «качество питания» и «наследственность», наименее – последние три ранговых места – «пол», «участие населения в разработке связанных с политикой повесток дня и принятии решений, связанных со здоровьем», и «обеспечение социальных гарантий».

Логика распределения данных, полученных при анкетировании населения, в основном совпадает с результатами опроса врачей-организаторов. Вместе с тем можно отметить, что, по мнению последних, достоверно более приоритетными были такие детерминанты, как «употребление наркотиков» и «наследственность» и менее значимы – «пол», «доступность необходимого уровня комфорта», «обеспечение социальных гарантий», «участие населения в разработке связанных с политикой повесток дня и принятии решений, связанных со здоровьем», «климат», «погода», «род занятий», «место проживания», «социальная изоляция» (р≤0,05).

Полученные результаты позволили перейти к анализу воздействия на детерминанты здоровья заинтересованных секторов. С этой целью организаторы здравоохранения установили секторы, участвующие в работе по охране здоровья населения, и выделили среди них 13 основных (расположены по мере убывания значимости): здравоохранение; администрация территории (аппарат главы администрации); средства массовой информации и печати; сфера образования; депутаты думы территории; сфера обеспечения безопасности жизнедеятельности населения; сфера молодежной политики, физической подготовки, спорта и туризма; сфера охраны окружающей среды и природопользования; сфера социального развития; сфера финансов; общественные организации; органы внутренних дел и прокуратура; военный комиссариат.

По мнению экспертов, всего в межсекторальном взаимодействии участвуют не менее 23 секторов. Кроме перечисленных основных 13, установлены следующие 10: строительство и жилищно-коммунальное хозяйство; сельское хозяйство; ветеринария; промышленность и энергетика; сфера культуры; транспорт; сфера торговли; дорожное хозяйство; охотничье хозяйство и рыболовство; лесное хозяйство.

Удельный вес участия каждого из секторов в межсекторальном взаимодействии по вопросам охраны здоровья населения, как правило, соответствует оцениваемой значимости.

Степень воздействия перечисленных секторов на детерминанты здоровья, естественно, различна. Более того, есть детерминанты, на которые они практически не влияют. Это – «пол», «возраст», «климат», «погода». Только сектор «здравоохранение» влияет на наследственность, имея в виду генную инженерию – 6,15±0,11 балла. Кроме того, такие секторы, как «органы внутренних дел» и «военный комиссариат», воздействуют на существенно меньшее число детерминант здоровья, чем остальные. Так, сектор «военный комиссариат» значимо влияет только на 17 из 37 рассматриваемых детерминант, а органы внутренних дел – на 26.

Для решения практических задач по формированию специальных программ, направленных на охрану здоровья населения, могут быть использованы как данные, количественно характеризующие влияние конкретного сектора на каждую из детерминант здоровья, так и перечень секторов, которые могут воздействовать на отдельную детерминанту.

Организаторы здравоохранения оценили силу связи между основными тринадцатью заинтересованными секторами при осуществлении ими работы по охране здоровья населения. Установлено наличие значимых связей между всеми основными секторами.

При этом по значимости межсекторального взаимодействия наиболее высокие ранговые места (первые пять) занимают связи администрации территории (аппарата главы администрации) со здравоохранением, депутатами думы и сферой финансов, средств массовой информации и печати со здравоохранением, депутатов думы со здравоохранением. Наименее значимы (пять последних ранговых мест) связи военного комиссариата со сферами охраны окружающей среды и природопользования, финансов, социального развития, средствами массовой информации и общественными организациями.

Результаты целенаправленного исследования закономерностей функционирования системы межсекторального взаимодействия по вопросам охраны здоровья населения позволили расширить представление об организационных аспектах этого процесса. Во-первых, дана характеристика основных действий по организации такого межсекторального взаимодействия: Во-вторых, обоснованы направления, по которым должно осуществляться межсекторальное взаимодействие. Это позволило экспертам обосновать 38 информативных векторов оценки рассматриваемого процесса.

В данном случае использован термин «информативный вектор», так как очевидно, что часть характеристик может, в свою очередь, быть описана ещё рядом показателей – теперь уже информативных критериев. Сформированные информативные векторы оценки межсекторального взаимодействия были разделены на простые – их 21 (каждый представляет собой один информативный критерий) и сложные (17), состоящие из ряда информативных критериев (от 3 до 12).

Простой информативный вектор и каждый информативный критерий сложного вектора имеют градацию – высокий, средний и низкий уровни. Естественно, что конкретные вектор и критерий оцениваются отдельно и в различных единицах, поэтому с целью использования в дальнейшем формальных расчетов каждому уровню были присвоены балльные оценки.

Не все векторы и критерии равнозначны с точки зрения их влияния на интегральный показатель, поэтому на основе экспертного опроса для каждого из них были установлены по известному методу попарных сравнений коэффициенты значимости [2].

Кроме того, эксперты разделили все векторы на две группы: относительно более значимые и относительно менее значимые.

Этот методический подход позволил обосновать так называемые «модельные варианты» и оценить успешность межсекторального взаимодействия по вопросам охраны здоровья населения следующим образом: «отлично»; «хорошо»; «удовлетворительно» и «неудовлетворительно».

Каждый из сложных векторов оценивается аналогично (до многовекторной оценки), но путём анализа уже информативных критериев, которые в него включены. При этом интегральные оценки «отлично» и «хорошо» принимаются за высокий уровень градации данного сложного вектора, «удовлетворительно» - средний уровень и «неудовлетворительно» - низкий.

Так как данный способ даёт возможность оценивать состояние межсекторального взаимодействия по вопросам охраны здоровья в различных территориальных образованиях (город, район, регион и т.п.), можно сделать заключение о том, что сформирована многоуровневая иерархическая структура диагностики.

Сконструированный способ автоматизирован на базе системной программы 1С: Предприятие, что существенно облегчает оценку не только одного, но и ряда территориальных образований, позволяет располагать их в порядке убывания приоритета, определять необходимое количество лучших и худших и, самое главное, указывать векторы и критерии, которые обусловили ту или иную оценку. Появляется возможность определить причины создавшегося положения дел, то есть целенаправленно управлять межсекторальным взаимодействием, что имеет непосредственное отношение к его оптимизации.

В исследовании обоснована дефиниция такой оптимизации. Это такой процесс, который осуществляется в рамках адекватного нормативного правового поля, на основе современных средств, форм и методов охраны здоровья, с учётом иерархического взаимодействия заинтересованных секторов и особенностей их влияния на детерминанты здоровья, многовекторной оценки успешности межсекторального взаимодействия с целью обоснования и выбора таких управленческих решений, которые являются наилучшими с точки зрения достижения эффективного результата функционирования.

Результаты проведённого исследования существенно дополнили данные литературы о детерминантах здоровья, секторах государства и общества, заинтересованных в его охране, характеристиках их взаимодействия, что дало возможность разработать многовекторный автоматизированный способ оценки успешности межсекторального взаимодействия по вопросам охраны здоровья в территориальном образовании (образованиях) и на его основе спроектировать соответствующую технологию оптимизации.

При этом основные направления оптимизации интегрированы в одну схему, состоящую из ряда элементов: оценки успешности этого процесса, совокупности целенаправленно проводимых мероприятий, связей между ними.

Начальным этапом оптимизации функционирования системы межсекторального взаимодействия по вопросам охраны здоровья населения является первичная оценка с помощью предлагаемого способа. Практическая оценка межсекторального взаимодействия достаточно проста и заключается в определении уровня каждого информативного вектора и критерия и введении данных в компьютер. Способ открыт для дальнейшей доработки и совершенствования. Например, при изменении векторов или критериев, коэффициентов важности, совершенствовании моделей оценки и т.п.

В случае неудовлетворительной оценки путем целенаправленного анализа устанавливаются те векторы и критерии, которые ее определили, и осуществляются необходимые целенаправленные корригирующие мероприятия. Естественно, что мероприятия по коррекции деятельности проводятся и в случаях определения благоприятных результатов «удовлетворительно» и «хорошо».

В последующем осуществляется динамическая многовекторная оценка, выполняющая роль обратной связи.

В рамках реализации предлагаемой технологии оптимизации появилась возможность конкретизировать формирование специальных программ, направленных на охрану здоровья населения. При этом используются как результаты многовекторной оценки, так и установленные в исследовании перечень и значимость детерминант здоровья, характеристики влияния на каждую из них описанных заинтересованных секторов.

Заключение. Полученные данные позволили обосновать технологию оптимизации межсекторального взаимодействия по вопросам охраны здоровья населения.