Цель исследования. Изучить динамику изменений содержания маркеров повреждения эндотелия (МПЭ).

Задачи исследования. Определить критические сроки для измерения уровня МПЭ; изучить их уровень и определить характер изменения концентрации; определить связь между изменением концентрации МПЭ и степенью вовлечения эндотелия в синдром системного воспалительного ответа (ССВО).

Цель исследования. Изучить динамику изменений содержания маркеров повреждения эндотелия (МПЭ).

Задачи исследования. Определить критические сроки для измерения уровня МПЭ; изучить их уровень и определить характер изменения концентрации; определить связь между изменением концентрации МПЭ и степенью вовлечения эндотелия в синдром системного воспалительного ответа (ССВО).

Материалы и методы. С этой целью был обследован 51 человек. Из них 32 человека находились на лечении в Саратовском центре термических поражений  с ожогами разной степени тяжести, а 19 человек вошли в группу контроля. Критерием включения в исследование было наличие термического ожога, оцененного по индексу Франка (ИФ) в 30 и более баллов, возраст от 16 до 60 лет, а также отсутствие тяжелый сопутствующих заболеваний. Среди пациентов было 23 мужчины, 9 женщин. Средний возраст больных составил 43,8±2,8 лет.  Общая летальность составила 13 пациентов (40,6%), из них 12 больных (92,3%) умерли от СПОН.

Больные по тяжести полученной травмы были разделены на 2 группы: первую группу составил 21 пациент с тяжестью травмы по индексу Франка менее 90 баллов, вторую группы составили 11 больных с индексом  Франка более 90 баллов.

Обследование пациентов проводили в следующие сроки: 1 сутки (период ожогового шока), 3 сутки (период выхода больных из ожогового шока), 7 сутки (период интоксикации), 15 сутки (период очищения ран от некротических тканей и их инфицирования), 30 сутки (период эпителизации ожогов), 45 сутки (период эпителизации остаточных ран, начало формирования послеожоговых рубцов).

Помимо общего анализа крови, биохимического, и коагулометрического анализов крови всем больным в указанные выше сроки производилось определения уровня МСР-1 в плазме крови с  помощью  наборов для ИФА.

Сравнение результатов производили между I и II группой, а также с группой контроля. 

Статистический анализ  проводился с использованием непараметрических методов (U-критерий Манна-Уитни, коэффициент корреляции Спирмена).

Результаты. При получении термической травмы отмечается повышение уровня провоспалительных факторов, обусловленных как системным действием очага термического поражения, так и сдвигами в нейрогуморальной системе регуляции. В ответ на повреждение в организме развивается системная воспалительная реакция, что приводит к росту уровня цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО) и следующему за этим повышению уровня МСР-1. На стадии ожогового шока (1 сутки) этот процесс носит характер острого стрессорного ответа.

В дальнейшем по мере развития процесса воспаления в ожоговых ранах в организме больного развивается ССВО, в большей мере обусловленный поступлением в кровоток бактериальных токсинов из инфицированных раневых поверхностей. При этом отмечается ещё большее повышение концентрации МСР-1, что является закономерным ответом на подобный процесс. Следует отметить, что при термической травме, ожоговые раны служат огромным источником различных цитокинов, хемокинов, токсических субстанций экзо- и эндогенного происхождения. В связи с этим повышение уровня МСР-1 является закономерным.  

Число моноцитов периферической крови зависит от концентрации МСР-1. Это видно из данных корреляционного анализа, согласно которым на 7, 30, 45 сутки с момента получения травмы отмечается отрицательная корреляция между уровнем МСР-1 и моноцитозом крови. Кроме этого отмечена отрицательная корреляционная связь между МСР-1 и лейкоцитозом на 7, 15, 30 и 45 сутки с момента травмы, что может говорить о неспецифичности хемотаксического эффекта МСР-1, в сферу влияния которого попадают и нейтрофилы. МСР-1 способствует их миграции через эндотелий во внесосудистое пространство. Таким образом, МСР-1 является фактором, поддерживающим ССВО и поражение эндотелия посредством повреждения цитотоксическими факторами собственных клеток иммунной системы.

Отмечено, что с увеличением срока болезни  увеличивается корреляция между МСР-1 и возрастом пациентов. Это может быть связано с тем, что у пожилых пациентов быстрее истощаются резервные возможности для активации клеток РЭС и для поддержания необходимой напряженности работы защитной системы требуется более высокие концентрации МСР-1.

Наличие отрицательной корреляции МСР-1 с концентрацией креатинина сыворотки крови с 1 по 5 этапы исследования включительно и с величиной диуреза со 2 по 6 этапы включительно, по-видимому, обусловлено поражением паренхимы почек во время течения ССВО.

Количество ЦЭК в крови является общепризнанным маркером повреждения эндотелия, которое может быть обусловлено различными факторами экзо- и эндогенной природы. Повышение в крови количества ЦЭК обусловлено ускорением процесса слущивания эндотелиоцитов (ЭЦ), что часто возникает из-за укорочения времени жизни их по причине запуска процесса апоптоза.

При получении термической травмы в организме человека развивается ряд процессов, которые влияют на продолжительность жизни ЭЦ и обуславливают повышение в крови этих клеток. Это в первую очередь – системные нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, которые возникают в период ожогового шока. При достаточно сильных сдвигах в клетке запускается процесс апоптоза. Однако на 1 этапе исследования не отмечено высоких уровней ЦЭК в крови. Это может быть обусловлено как отсроченностью во времени запущенных процессов, так и невозможностью объективно оценить число пораженных клеток в условиях шоковой централизации кровообращения. Факт наличия во 2 группе более низкого числа  ЦЭК  может быть объяснен с этих позиций.

 В дальнейшем в ожоговых ранах запускается процесс воспаления, что обуславливает выброс в системный кровоток большого количества цитокинов и хемокинов, молекул межклеточной адгезии. В этот период влияние нарушений водно-солевого баланса и КОС на ЭЦ снижается, возрастает влияние цитокинового поражения. Под влиянием провоспалительных цитокинов, медиаторов воспаления, посредством молекул межклеточной адгезии на эндотелии фиксируются нейтрофилы, моноциты, в которых  запускается процесс выработки активных форм кислорода, протеолитических ферментов, компонентов системы комплемента. Кроме этого в крови значительно повышается уровень бактериальных эндотоксинов, а также микробных тел, что обусловлено также несколькими факторами. Во-первых, их источником служит ожоговая рана. Во-вторых, в период ожогового шока происходит нарушение трофики кишечной стенки как одного из периферических отделов кровеносной системы. В связи с этим постоянно имеющийся в норме приток из кишечника эндотоксинов многократно возрастает. Эндотоксины обладают выраженными цитотоксическими свойствами, кроме этого они способны адгезироваться на ЭЦ и втягивать их в иммунный процесс, усиливая аутоагрессию со стороны клеток иммунной системы.  Это косвенным образом подтверждается наличием положительной корреляции между долей палочкоядерных нейтрофилов и числом ЦЭК в крови.

Также показано отсутствие статистически значимой разницы по числу ЦЭК между 1 и 2 группами больных. Так как группы больных делились только по тяжести полученной термической травмы,  можно сделать вывод, что этот фактор не является ведущим в поражении эндотелия сосудов.

Наличие отрицательной корреляционной связи числа ЦЭК и уровня протеинов сыворотки крови свидетельствует о их защитной роли как фактора инактивации токсических агентов, а наличие положительной  корреляции между уровнем гликемии числом ЦЭК может свидетельствовать как о повреждающей роли повышенного уровня глюкозы на эндотелий, так и о дисфункции системы поддержания уровня сахара в крови, что также может быть вызвано поражением эндотелия.

Кроме этого наличие нарастающей на более поздних этапах исследования отрицательной корреляции между величиной диуреза и числом ЦЭК  свидетельствует о зависимости от состояния эндотелия сосудов  функции периферических органов, в частности почек.

Выводы.

1. Термическая травма сопровождается поражением эндотелия, обусловленной различными причинами.

2. МСР-1 является фактором, поддерживающим системный воспалительный процесс. При этом его выраженность в слабой степени зависит от площади и глубины ожога, но  в большей мере отражает степень выраженности активации защитных сил организма.

3. Наиболее важными причинами поражения эндотелия при термической травме следует назвать провоспалительные  факторы, выделяемые лейкоцитами, а также повышенный уровень гликемии.