Skip to Content

Результаты цистэктомии с уретеросигмостомией Mainz pouch II у больных раком мочевого пузыря

ID: 2016-02-1276-A-6067
Оригинальная статья (свободная структура)
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России

Резюме

нет

Ключевые слова

уретеросигмостомия, рак мочевого пузыря

Статья

Введение. Радикальная цистэктомия - стандарт лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2015г. основными способами отведения мочи после цистэктомии являются накожное, отведение через мочеиспускательный канал, а также деривация мочи в прямую или сигмовидную кишку. Выбор метода отведения мочи не влияет на онкологические результаты операции. При невозможности ортотопической цистопластики золотым стандартом считается формирование илиального кондуита по Bricker [1].

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, отдалённые результаты, уретеросигмостомия Mainz pouch II, илиального кондуита по Bricker, прямая уретеросигмостомия.

Цель исследования: анализ ранних и отдалённых результатов цистэктомии с уретеросигмостомией Mainz pouch II и сравнение их с результатами операции Bricker и прямой уретеросигмостомии, выполняемой ранее.

Материалы и методы. Материалом для исследования послужили результаты лечения 184 человек, которым в Клинике урологии СГМУ с 1999г. по 2014г. по поводу мышечноинвазивного рака мочевого пузыря была выполнена цистэктомия с уретеросигмостомией Mainz pouch II. Группа сравнения №1: 73 больных, подвергшихся цистэктомии с прямой уретеросигмостомией в модификации клиники (данная операция выполнялась до 1996г.) (таблица 1). Группа сравнения №2: данные исследований результатов формирования илиального кондуита по Bricker Shimko M.S. с соавт. от 2011г. (включившего 1057пациентов, срок наблюдения 34 года) [2] и Hétet J.F. с соавт. от 2005г. (включившего 246 пациентов, срок наблюдения 12 лет) [3].

В аналитической группе у 21(17%) больного с уретерогидронефрозом потребовалось выполнение чрескожной пункционной нефростомии, в том числе у 5(12%) - двусторонней. У 10 пациентов (18,4%) выполнена нефрэктомия вместе с цистэктомией. Отдалённые результаты удалось проследить у 176 пациентов. Средний период катамнестического наблюдения составил 4 года 3 мес. (от 6 мес. до 8 лет).

Качество жизни оценивали с использованием общих опросников: SF-36 (short form) – короткая форма исследования здоровья, состоящая из 36 пунктов, Karnovsky performance status (KPS) – шкала Карновского.

Статистический анализ проводили с использованием пакета программ статистической обработки результатов: программа SPSS 19, таблицы дожития, анализ кривых выживаемости - метод Каплана – Мейера.

Результаты. Периоперационная летальность представлена в таблице 2: в группе уретеросигмостомии Mainz pouch II она составила 2,2%, при операции по Bricker несколько выше и при прямой уретеросигмостомии была достаточно высока – 5,4%. Причинами периоперационной летальности в аналитической группе явились: в 2-х случаях инфаркт миокарда, в одном – тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, в одном – несчастный случай.

Ранние послеоперационные осложнения уретеросигмостомии Mainz pouch II имели место в 13,6% случаев (8,7% острый пиелонефрит, 1,09% несостоятельность уретеросигмоанастомоза, 3,8% - эвентрация кишечника), у 7,6% были выполнены повторные операции (таблица 3).

Отдалённые осложнения цистэктомии с уретеросигмостомией Mainz pouch II, как видно из таблицы 4, наблюдались у 12% больных. 

Показатели выживаемости после цистэктомии с уретеросигмостомией Mainz pouch II в зависимости от стадии, инвазии в регионарные лимфоузлы, развитием местного рецидива или отдалённых метастазов представлены в табл. 5. 

При сравнении показатели выживаемости после уретеросигмостомии Mainz pouch II и операции Bricker схожи, и значительно отличаются от показателей в группе прямой уретеросигмостомии. Так общая 5-летняя выживаемость после уретеросигмостомии Mainz pouch II составляет 54%, после операции Bricker 54,4%, а при прямой уретеросигмостомии 27,7%. Обусловлено это тем, что основная часть больных при прямой уретеросигмостомии (47%) погибала от развившейся ХПН раньше, нежели прогрессировал раковый процесс. При уретеросигмостомии Mainz pouch II напротив большая часть больных погибает от рака и 4% от ХПН.

Говоря о качестве жизни пациентов необходимо отметить, что на сегодняшний день не существует рандомизированных проспективных исследований по его оценке при различных видах радикального лечения инвазивного рака мочевого пузыря. У большинства больных общая оценка качества жизни является хорошей независимо от варианта отведения мочи [5]. Качество жизни после уретеросигмостомии Mainz pouch II достаточно высокое. Уровень функционирования по шкале Карновского - 78,57%. Способность продолжать профессиональный труд, если он связан с лёгкой и сидячей работой - 71%. Способность к самообслуживанию 100%. Существенным достоинством этого способа деривации мочи является отсутствие «влажной» уростомы. Большинство больных удовлетворены качеством жизни и возвращаются к трудовой деятельности.

Заключение. Сравнительный анализ прямой уретеросигмостомии и операции Mainz pouch II – континентного способа деривации мочи, основанного на концепции N.C.Kock, -  показывает, что современная модификация уретеросигмостомии позволяет снизить послеоперационную летальность с 5,4% до 2,2%, в то же время увеличить общую пятилетнюю выживаемость с 27% до 54%. Благодаря низкому давлению в резервуаре практически полностью исключается кишечно-мочеточниковый рефлюкс и в 7 раз снижается риск гибели больных от пиелонефрита и ХПН.

Кроме того, уретеросигмостомия Mainz pouch II является достойной альтернативой операции Bricker, так как не снижает как общую, так и раковоспецифическую выживаемость больных после радикальной цистэктомии.

Достаточно высокое качество жизни больных после цистэктомии с уретеросигмостомией по Mainz pouch II и отсутствие свищей на передней брюшной стенке делают возможной их социальную и трудовую реабилитацию.

Литература

  1. European Association of Urology, Guidelines, 2015. URL: http://www.uroweb.org
  2. Shimko M.S., Tollefson M.K., Umbreit E.C., Farmer S.A., Blute M.L., Frank I. Long-term complications of conduit urinary diversion. J Urol. 2011 Feb;185(2):562-7.
  3. Hétet J.F., Rigaud J., Karam G., Glémain P., Le Normand L., Bouchot O., Le Néel J.C., Buzelin J.M. Complications of Bricker ileal conduit urinary diversion: analysis of a series of 246 patients]. Prog Urol. 2005 Feb;15(1):23-9.
  4. Митряев Ю.И. Уретеросигмостомия после радикальной цистэктомии в комбинированном лечении рака мочевого пузыря (клинико-экспериментальное исследование: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -Москва, 1996-28 с.
  5. Cody June  D., Nabi G., Dublin N. et al. Urinary diversion and bladder reconstruction/replacement using intestinal segments for intractable incontinence or following cystectomy. Editorial Group: Cochrane Incontinence Group. Published online: 15 Feb. 2012.

Таблицы

Таблица 1. Характеристика аналитической группы больных и группы сравнения

 

Аналитическая группа, n=184

Группа сравнения №1, n=73

Показатель

Количество больных

Количество больных

Абс.

%

Абс.

%

Мужчины

164

89

64

87

Женщины

20

11

9

13

Средний возраст, годы

61±0,5

 

62±0,5

 

Стадия заболевания

Т2

66

35,8

45

61

Т3

83

45,1

20

28

Т4

35

19

8

11

N+

19

10,3

9

12

M+

3

1,6

0

0

Гистологический диагноз

Переходно-клеточный рак

182

99

71

97

Степень гистологической дифференцировки, n=106

G-1

13

16

-

-

G-2

48

45

-

-

G-3

41

39

-

-

Уретерогидронефроз до операции

Односторонний

57

31

4

6

Двусторонний

13

7

2

3

 

                                                                                  

Таблица 2. Периоперационная летальность

Исследование

Год

Число пациентов

Тип цистопластики

Периоперационная летальность

[3]

2005

246

Илеальный кондуит (Bricker)

2,9%

Митряев Ю.И., Саратов[4]

1996

73

Прямая уретеросигмостомия

5,4 %

Наши данные

2014

184

Уретеросигмостомия Mainz pouch II

2,2%

 

Таблица 3. Ранние послеоперационные осложнения

 

Илиальный кондуит Bricker [2], [3]

Прямая уретеросигмостомия [4]

Наши данные

Всего

6-7%

19,5%

13,6%

Инфекционные осложнения

6-10%

сепсис, нагноение раны

84%

сепсис, острый гнойный пиелонефрит, перитонит, тазовые гнойники, остеомиелит лонных костей

8,8%

острый пиелонефрит

Осложнения со стороны мочевых путей

2,8%

мочевые затёки

9%

мочекишечные свищи

1%

несостоятельность уретеросигмоанастомоза

Осложнения со стороны кишечника

3-18,7

несостоятельность кондуита, свищи кондуита, кишечная непроходимость, эвентрация

18,2%

парез кишечника, эвентрация кишечника

3,8%

эвентрация кишечника

Повторные операции

10,2%

16,4%

7,6%

 

Таблица 4. Поздние послеоперационные осложнения

 

Илиальный кондуит Bricker [2], [3]

Прямая уретеросигмостомия [4]

Уретеросигмостомия Mainz pouch II

Всего

10-15%

52,5%

12%

Пиелонефрит

3%

60%

8%

Стриктура/ рефлюкс уретерорезервуарного анастомоза

2-3%

58%

4,2%

Метаболические нарушения

13%

65%

12%

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

19-27%

47%

4%

Удержание мочи

-

≥40%

98,3% - в дневное время,

96,6% - в ночное время

Необходимость самокатетеризации

6%

45%

-

 

Таблица 5. Выживаемость после уретеросигмостомии MainzpouchII,%

 

1год

3 года

5 лет

Общая

Канцер-специфическая

Общая

Канцер-специфическая

Общая

Канцер-специфическая

Т2

97,2

98,3

66,8

74

54,3

65,2

Т3-4

86,1

87,5

50,3

53

33,3

35,6

N+

78

79,6

53

55,3

24

28

Местный рецидив

72

26

18,3

Отдалённые метастазы

83,1

40,3

17,5

 

0
Ваша оценка: Нет



Яндекс.Метрика