нет
Введение. Радикальная цистэктомия - стандарт лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов 2015г. основными способами отведения мочи после цистэктомии являются накожное, отведение через мочеиспускательный канал, а также деривация мочи в прямую или сигмовидную кишку. Выбор метода отведения мочи не влияет на онкологические результаты операции. При невозможности ортотопической цистопластики золотым стандартом считается формирование илиального кондуита по Bricker [1].
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, отдалённые результаты, уретеросигмостомия Mainz pouch II, илиального кондуита по Bricker, прямая уретеросигмостомия.
Цель исследования: анализ ранних и отдалённых результатов цистэктомии с уретеросигмостомией Mainz pouch II и сравнение их с результатами операции Bricker и прямой уретеросигмостомии, выполняемой ранее.
Материалы и методы. Материалом для исследования послужили результаты лечения 184 человек, которым в Клинике урологии СГМУ с 1999г. по 2014г. по поводу мышечноинвазивного рака мочевого пузыря была выполнена цистэктомия с уретеросигмостомией Mainz pouch II. Группа сравнения №1: 73 больных, подвергшихся цистэктомии с прямой уретеросигмостомией в модификации клиники (данная операция выполнялась до 1996г.) (таблица 1). Группа сравнения №2: данные исследований результатов формирования илиального кондуита по Bricker Shimko M.S. с соавт. от 2011г. (включившего 1057пациентов, срок наблюдения 34 года) [2] и Hétet J.F. с соавт. от 2005г. (включившего 246 пациентов, срок наблюдения 12 лет) [3].
В аналитической группе у 21(17%) больного с уретерогидронефрозом потребовалось выполнение чрескожной пункционной нефростомии, в том числе у 5(12%) - двусторонней. У 10 пациентов (18,4%) выполнена нефрэктомия вместе с цистэктомией. Отдалённые результаты удалось проследить у 176 пациентов. Средний период катамнестического наблюдения составил 4 года 3 мес. (от 6 мес. до 8 лет).
Качество жизни оценивали с использованием общих опросников: SF-36 (short form) – короткая форма исследования здоровья, состоящая из 36 пунктов, Karnovsky performance status (KPS) – шкала Карновского.
Статистический анализ проводили с использованием пакета программ статистической обработки результатов: программа SPSS 19, таблицы дожития, анализ кривых выживаемости - метод Каплана – Мейера.
Результаты. Периоперационная летальность представлена в таблице 2: в группе уретеросигмостомии Mainz pouch II она составила 2,2%, при операции по Bricker несколько выше и при прямой уретеросигмостомии была достаточно высока – 5,4%. Причинами периоперационной летальности в аналитической группе явились: в 2-х случаях инфаркт миокарда, в одном – тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, в одном – несчастный случай.
Ранние послеоперационные осложнения уретеросигмостомии Mainz pouch II имели место в 13,6% случаев (8,7% острый пиелонефрит, 1,09% несостоятельность уретеросигмоанастомоза, 3,8% - эвентрация кишечника), у 7,6% были выполнены повторные операции (таблица 3).
Отдалённые осложнения цистэктомии с уретеросигмостомией Mainz pouch II, как видно из таблицы 4, наблюдались у 12% больных.
Показатели выживаемости после цистэктомии с уретеросигмостомией Mainz pouch II в зависимости от стадии, инвазии в регионарные лимфоузлы, развитием местного рецидива или отдалённых метастазов представлены в табл. 5.
При сравнении показатели выживаемости после уретеросигмостомии Mainz pouch II и операции Bricker схожи, и значительно отличаются от показателей в группе прямой уретеросигмостомии. Так общая 5-летняя выживаемость после уретеросигмостомии Mainz pouch II составляет 54%, после операции Bricker 54,4%, а при прямой уретеросигмостомии 27,7%. Обусловлено это тем, что основная часть больных при прямой уретеросигмостомии (47%) погибала от развившейся ХПН раньше, нежели прогрессировал раковый процесс. При уретеросигмостомии Mainz pouch II напротив большая часть больных погибает от рака и 4% от ХПН.
Говоря о качестве жизни пациентов необходимо отметить, что на сегодняшний день не существует рандомизированных проспективных исследований по его оценке при различных видах радикального лечения инвазивного рака мочевого пузыря. У большинства больных общая оценка качества жизни является хорошей независимо от варианта отведения мочи [5]. Качество жизни после уретеросигмостомии Mainz pouch II достаточно высокое. Уровень функционирования по шкале Карновского - 78,57%. Способность продолжать профессиональный труд, если он связан с лёгкой и сидячей работой - 71%. Способность к самообслуживанию 100%. Существенным достоинством этого способа деривации мочи является отсутствие «влажной» уростомы. Большинство больных удовлетворены качеством жизни и возвращаются к трудовой деятельности.
Заключение. Сравнительный анализ прямой уретеросигмостомии и операции Mainz pouch II – континентного способа деривации мочи, основанного на концепции N.C.Kock, - показывает, что современная модификация уретеросигмостомии позволяет снизить послеоперационную летальность с 5,4% до 2,2%, в то же время увеличить общую пятилетнюю выживаемость с 27% до 54%. Благодаря низкому давлению в резервуаре практически полностью исключается кишечно-мочеточниковый рефлюкс и в 7 раз снижается риск гибели больных от пиелонефрита и ХПН.
Кроме того, уретеросигмостомия Mainz pouch II является достойной альтернативой операции Bricker, так как не снижает как общую, так и раковоспецифическую выживаемость больных после радикальной цистэктомии.
Достаточно высокое качество жизни больных после цистэктомии с уретеросигмостомией по Mainz pouch II и отсутствие свищей на передней брюшной стенке делают возможной их социальную и трудовую реабилитацию.
Таблица 1. Характеристика аналитической группы больных и группы сравнения
Аналитическая группа, n=184 |
Группа сравнения №1, n=73 |
|||
Показатель |
Количество больных |
Количество больных |
||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
Мужчины |
164 |
89 |
64 |
87 |
Женщины |
20 |
11 |
9 |
13 |
Средний возраст, годы |
61±0,5 |
62±0,5 |
||
Стадия заболевания |
||||
Т2 |
66 |
35,8 |
45 |
61 |
Т3 |
83 |
45,1 |
20 |
28 |
Т4 |
35 |
19 |
8 |
11 |
N+ |
19 |
10,3 |
9 |
12 |
M+ |
3 |
1,6 |
0 |
0 |
Гистологический диагноз |
||||
Переходно-клеточный рак |
182 |
99 |
71 |
97 |
Степень гистологической дифференцировки, n=106 |
||||
G-1 |
13 |
16 |
- |
- |
G-2 |
48 |
45 |
- |
- |
G-3 |
41 |
39 |
- |
- |
Уретерогидронефроз до операции |
||||
Односторонний |
57 |
31 |
4 |
6 |
Двусторонний |
13 |
7 |
2 |
3 |
Таблица 2. Периоперационная летальность
Исследование |
Год |
Число пациентов |
Тип цистопластики |
Периоперационная летальность |
[3] |
2005 |
246 |
Илеальный кондуит (Bricker) |
2,9% |
Митряев Ю.И., Саратов[4] |
1996 |
73 |
Прямая уретеросигмостомия |
5,4 % |
Наши данные |
2014 |
184 |
Уретеросигмостомия Mainz pouch II |
2,2% |
Таблица 3. Ранние послеоперационные осложнения
Илиальный кондуит Bricker [2], [3] |
Прямая уретеросигмостомия [4] |
Наши данные |
|
Всего |
6-7% |
19,5% |
13,6% |
Инфекционные осложнения |
6-10% сепсис, нагноение раны |
84% сепсис, острый гнойный пиелонефрит, перитонит, тазовые гнойники, остеомиелит лонных костей |
8,8% острый пиелонефрит |
Осложнения со стороны мочевых путей |
2,8% мочевые затёки |
9% мочекишечные свищи |
1% несостоятельность уретеросигмоанастомоза |
Осложнения со стороны кишечника |
3-18,7 несостоятельность кондуита, свищи кондуита, кишечная непроходимость, эвентрация |
18,2% парез кишечника, эвентрация кишечника |
3,8% эвентрация кишечника |
Повторные операции |
10,2% |
16,4% |
7,6% |
Таблица 4. Поздние послеоперационные осложнения
Илиальный кондуит Bricker [2], [3] |
Прямая уретеросигмостомия [4] |
Уретеросигмостомия Mainz pouch II |
|
Всего |
10-15% |
52,5% |
12% |
Пиелонефрит |
3% |
60% |
8% |
Стриктура/ рефлюкс уретерорезервуарного анастомоза |
2-3% |
58% |
4,2% |
Метаболические нарушения |
13% |
65% |
12% |
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) |
19-27% |
47% |
4% |
Удержание мочи |
- |
≥40% |
98,3% - в дневное время, 96,6% - в ночное время |
Необходимость самокатетеризации |
6% |
45% |
- |
Таблица 5. Выживаемость после уретеросигмостомии MainzpouchII,%
1год |
3 года |
5 лет |
||||
Общая |
Канцер-специфическая |
Общая |
Канцер-специфическая |
Общая |
Канцер-специфическая |
|
Т2 |
97,2 |
98,3 |
66,8 |
74 |
54,3 |
65,2 |
Т3-4 |
86,1 |
87,5 |
50,3 |
53 |
33,3 |
35,6 |
N+ |
78 |
79,6 |
53 |
55,3 |
24 |
28 |
Местный рецидив |
72 |
26 |
18,3 |
|||
Отдалённые метастазы |
83,1 |
40,3 |
17,5 |