нет
Введение. Уже не одно десятилетие дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) продолжает удерживать передовые позиции в формировании лечебной стратегии у больных уролитиазом, что определило весомый вклад данной методики в клиническую практику и обеспечило сокращение числа открытых оперативных вмешательств в ведущих урологических клиниках [1; 4].
Благодаря широкому внедрению в клиническую практику минимально инвазивных технологий, таких как ДУВЛТ, удалось существенно сократить такие осложнения открытых вмешательств как: интраоперационные кровотечения, мочевые затеки, стриктуры мочевыводящих путей и послеоперационные грыжи [2; 9].
В настоящее время общепризнано, что ДУВЛТ является весьма эффективной процедурой для избавления пациента от конкрементов величиной до 2см [6].
Вместе с тем не сокращается число публикаций в отечественной и зарубежной научной литературе, касающихся повреждающего воздействия ударной волны на почечную паренхиму и связанных с этим отрицательных непосредственных и долгосрочных отрицательных эффектов [2; 5; 7; 8].
В современных условиях, в ряде случаев, добиться полного разрушения с последующим отхождением фрагментов конкремента за один сеанс ДУВЛТ представляется возможным не всегда. Не вызывает сомнения, что увеличение количества сеансов ДУВЛТ в процессе разрушения камней почек усугубляет степень повреждения паренхимы почек. [3]. В рамках указанной проблемы возникает практический вопрос, с каким интервалом следует проводить повторный сеанс ДУВЛТ для снижения отрицательного влияния на функцию почки. В клинической практике основным ориентиром для проведения повторного дробления считается исчезновение клинических признаков повреждения (нормализация температурной реакции, отсутствие макрогематурии, болевого синдрома, лейкоцитоза, лейкоцитурии). Однако перечисленные критерии носят в большинстве случаев лишь качественный характер и не позволяют дать четкую количественную оценку выраженности повреждения почечной ткани. Многие из имеющихся в распоряжении клиницистов методов лабораторной и инструментальной оценки состояния почечной паренхимы не лишены недостатков, а признанные методики регистрации тубулоинтерстициального поражения, такие как исследование β2-микроглобулинурии (β2-МГ), не нашли широкого распространения. В связи с чем, разработка объективных способов оценки повреждения почечной ткани и динамики течения репаративных процессов в периоперационном периоде является весьма актуальной проблемой. Перспективными в данном направлении считаются совершенствующиеся программы магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой допплерометрии. Однако расширяющиеся возможности указанных методов в оценке повреждения почечной ткани до конца не реализованы, что определяет актуальность и необходимость настоящего исследования.
Цель исследования. Улучшение диагностики повреждения почечной паренхимы у больных нефролитиазом при выполнении ударно-волновой литотрипсии на основе комплексного использования клинико-лабораторных и современных лучевых методов визуализации.
Материалы и методы исследования. В рамках проводимой работы обследовано 107 пациентов с нефролитиазом, которым выполнено оперативное лечение методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии на базе НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России» и урологических отделений клинической больницы им. С.Р. Миротворцева с сентября 2011 года по июнь 2013 года. В зависимости от количества сеансов ДУВЛТ пациенты были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 48 пациентов, которым ДУВЛТ была выполнена в виде монотерапии. Вторую подгруппу составили 59 пациентов, которым потребовался повторный сеанс ДУВЛТ. Группу сравнения составили 20 практически здоровых добровольцев.
Критериями включения в исследование считались: размеры конкремента от 0,6 до 1,5 см, плотность камней 600-1200 НU, отсутствие нарушения пассажа мочи, отсутствие активного воспалительного процесса, добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Используемые средства: МР - томограф SIGNA HDxt 1,5Тл фирмы General Electric ACHIEVA 1,5Тл фирмы Philips. УЗ - аппарат фирмы General Electric Medical Systems LOGIQ™5 Service Manual (США) и SonoAce-9900 Prime Medison (Южная Корея), мультиспиральный компьютерный томограф Aquilion-64 фирмы Toshiba (Япония). Иммуноферментный анализ с определением уровня β2-МГ проводился с использованием коммерческого набора производства ORGENTEC Diagnostika GmbH (Германия). Исследования проводились до выполнения ДУВЛТ, на 2-е, 3-и, 5-е, 7-е, 9-е, 12-е, 14-е сутки, через 1 и 3 месяца после ДУВЛТ.
Вычисление статистических показателей выполнялось с использованием пакета прикладных программ: StatSoft Statistica for Windows 8.0. и IBM SPSS Statistics 20.0 for Windows.
Результаты. В данном разделе исследования были проанализированы и сопоставлены сроки нормализации клинической картины и длительность репаративных процессов в почечной паренхиме на основе восстановления до исходных значений уровня β2-МГ, допплерометрических индексов, а также параметров диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ) таких как: измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) и площадь повреждения (S).
Соотношение динамики свертывания клинической симптоматики после процедуры ДУВЛТ и сроков нормализации уровня β2-МГ представлено на рис. 1.
Рис.1. Сопоставление сроков восстановления клинической картины и уровня β2-МГ у пациентов с одним сеансом ДУВЛТ
Так, в динамике свертывания клинической симптоматики и нормализацией β2- МГ обнаруживались существенные расхождения: через 3 дня после операции клинические симптомы повреждения сохранялись у 82% больных, в то время как высокий уровень β2-МГ обнаруживался в 100% случаев. На пятые сутки клинические признаки повреждения почек сохранялись у 37% больных, подвергшихся ДУВЛТ, при этом в 100% случаев регистрировалось повышение β2-микроглобулинурии. Через 9 дней ни у одного больного, перенесшего операцию, клинических признаков повреждения почек не обнаруживалось, при этом у 76% обследованных отмечалось повышение уровня β2-микроглобулинурии. Важно отметить, что у 2,6% больных повышенный уровень β2-МГ мочи сохранялся и через 30 дней. Учитывая, что β2-МГ в настоящее время является общепризнанным в диагностике повреждения почечной ткани, можно констатировать, что при определении сроков повторной литотрипсии нельзя в полной мере ориентироваться на исчезновение клинической симптоматики.
Данное положение подтверждается и тем фактом, что в ходе проведенного нами корреляционного анализа между длительностью сохранения различных клинических симптомов повреждения паренхимы почек и сроками нормализации β2- МГ мочи достоверной зависимости не обнаруживалось (р>0,05).
Можно предположить, что динамика свертывания клинической симптоматики после ДУВЛТ в значительной мере определяется общей резистентностью организма больного и зависит от возраста, наличия хронических соматических заболеваний, анатомических особенностей строения почки, атак пиелонефрита, в то время как скорость нормализации β2-МГ определяется размерами и степенью поражения почечной ткани. В табл. 1 представлены соотношения между уровнем β2-микроглобулинурии на 2-е сутки после оперативного вмешательства и показателями ультразвуковой допплерографии и ДВ-МРТ, отражающими выраженность повреждения паренхимы почек.
При анализе полученных данных установлено, что между β2-микроглобулином и показателями, отражающими степень поражения почечной ткани, обнаруживается четкая зависимость. Так, при уровне β2-микроглобулинурии < 0,1 мкг/мл Ri был равен 0,65±0,04, Pi – 0,92±0,05, S/D – 3,31±0,05, ИКД - 83±2 % и S повреждения – 16±7 мм2.
При повышении β2- МГ с 0,1 мкг/мл до 0,7-0,9 мкг/мл эти показатели возрастали соответственно: Ri до 0,79±0,03, Pi – 1,21±0,04, S/D – 3,51±0,04, ИКД - 71±3 % и S повреждения – 63±6 мм2 соответственно (р<0,05).
При более детальном анализе полученных данных можно отметить, что по данным регрессионного анализа в наиболее тесной взаимосвязи с β2- МГ мочи среди показателей УЗИ находился Ri (табл. 2).
Так, коэффициенты линейной регрессии между уровнем β2- МГ мочи и Ri составили 0,21, Pi – 3,1 и S/D – 4,5.
Наиболее сильная регрессионная зависимость между показателями ДВ-МРТ и β2- МГ мочи обнаруживалась по показателю ИКД (табл. 3).
Суммируя полученные данные, можно констатировать, что на 2-е сутки после ДУВЛТ между уровнем β2- микроглобулинурии и показателями, отражающими повреждение почечной ткани по данным ДВ-МРТ и УЗДГ, обнаруживается сильная регрессионная зависимость. Важно отметить, что эта зависимость сохраняется и в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
При анализе полученных данных четко прослеживается сочетание максимальных значений β2-МГ мочи и индекса Ri в раннем послеоперационном периоде и практически синхронное их снижение в отдаленном. В целом, можно отметить, что полная нормализация этих показателей отмечалась через 3-4 недели после операции (рис. 2).
Аналогичная динамика прослеживалась со стороны измеряемого коэффициента диффузии (рис. 3). На данном рисунке, как и на предыдущей диаграмме, максимальные значения β2- МГ и ИКД регистрировались в первые трое суток после операции, а затем начинали снижаться. Важно отметить, что наиболее выраженное восстановление этих показателей отмечалось на 7-8-е сутки, что сопровождалось значительным ростом ИКД, отражающего процессы диффузии внеклеточной жидкости в клетку, что соответствует представлениям о патофизиологии раневого процесса.
Рис. 2. Сопоставление показателей уровня β2- МГ мочи и индекса Ri у пациентов с МКБ в периоперационном периоде при однократной процедуре ДУВЛТ
Рис. 3. Сопоставление показателей уровня β2- МГ мочи и ИКД у пациентов с МКБ в периоперационном периоде при однократной процедуре ДУВЛТ
По результатам исследований этот момент сопровождается значительным ростом ИКД, который отражает процессы диффузии внеклеточной жидкости в клетку (рис.4).
Рис. 4. Сопоставление динамики ИКД и Ri в периоперационном периоде у пациентов с МКБ при однократной процедуре ДУВЛТ
В этом же периоде наблюдается восстановление различных компонентов поврежденной ткани. Происходит восстановление лимфатических сосудов, начинается прорастание кровеносных сосудов, формируется множество капилляров, что приводит к снижению индекса Ri.
Суммируя полученные данные, можно отметить, что на всем протяжении послеоперационного периода после ДУВЛТ отмечается четкая взаимосвязь между динамикой β2-МГ мочи и показателями ДВ-МРТ и УЗДГ (табл. 4)., отражающими степень повреждения почечной ткани. Важно также отметить, что уровень повреждения паренхимы почек по данным ДВ-МРТ и УЗДГ на 2-е сутки после ДУВЛТ в значительной мере определяет сроки окончания репаративных процессов, на основе определения нормализации β2-МГ в послеоперационном периоде.
Как следует из таблицы, при нормализации β2- МГ мочи через 14±2 дней после ДУВЛТ показатель Ri составлял 0,68±0,04, Pi - 0,92±0,05, S/D - 3,31±0,05, ИКД - 80±2 % и S - 16±6 мм2. Увеличение продолжительности повышенных значений β2-МГ до 29±2 дней сопровождалось «подъемом» перечисленных показатели до 0,79±0,03; 1,21±0,04; 3,51±0,04; 71±3 и 63±6 соответственно (р<0,05).
Таким образом, наглядно продемонстрирована взаимосвязь между уровнем β2- МГ мочи, как надежного маркера тубулоинтерстициального повреждения, и уровнем маркеров почечного повреждения по данным диффузионно-взвешенной МРТ (ИКД, S) и дуплексного сканирования (Ri, Pi, S/D) в послеоперационном периоде после выполнения ДУВЛТ.
Таблица 1. Соотношение уровня β2-МГ мочи с данными лучевых методов исследования (УЗДГ и ДВ-МРТ)
β2-МГ, мкг/мл |
Параметры УЗДГ |
МР - параметры |
|||
Ri |
Pi |
S/D |
ИКД, % |
S, мм2 |
|
<0,1 |
0,65±0,04 |
0,92±0,05 |
3,31±0,05 |
83±2 |
16±7 |
0,1-0,35 |
0,7±0,02 |
0,98±0,05 |
3,24±0,04 |
80±2 |
22±4 |
0,36-0,5 |
0,73±0,03 |
1,12±0,04 |
3,27±0,03 |
77±3 |
35±4 |
0,51-0,75 |
0,75±0,02 |
1,19±0,03 |
3,49±0,04 |
74±2 |
44±5 |
0,76-0,9 |
0,79±0,03 |
1,21±0,04 |
3,51±0,04 |
71±3 |
63±6 |
Таблица 2. Результаты регрессионного анализа между изменением степени повреждения почечной ткани по данным УЗДГ и уровнем β2- МГ мочи
Показатели УЗДГ |
Вид регрессионной зависимости с уровнем β2- МГ мочи |
Ri |
0,21β2 +0,54 |
Pi |
3,1β2+0,09 |
S/D |
4,5β2+0,009 |
Таблица 3. Результаты регрессионного анализа между изменением степени повреждения почечной ткани по данным ДВ-МРТ и уровнем β2- МГ мочи
Показатели степени повреждения паренхимы почек |
Вид регрессионной зависимости с уровнем β2- МГ мочи |
ИКД |
81,96 - 13,99β2 |
S, мм |
33,07β2+20,29 |
Таблица 4. Сопоставление сроков нормализации β2-МГ с лучевыми показателями (Ri, Pi, S/D, ИКД, S) на 2-е сутки после ДУВЛТ
Сроки нормализации β2-МГ, сутки |
Значения УЗДГ на 2-е сутки после операции |
Значения ДВИ на 2-е сутки после операции |
|||
Ri |
Pi |
S/D |
ИКД, % |
S, мм2 |
|
<14 |
0,65±0,04 |
0,89±0,03 |
3,18±0,04 |
84±2 |
12±4 |
15-19 |
0,68±0,04 |
0,92±0,05 |
3,31±0,05 |
80±2 |
16±6 |
20-24 |
0,73±0,03 |
1,12±0,04 |
3,27±0,03 |
77±3 |
35±4 |
25-29 |
0,75±0,02 |
1,19±0,03 |
3,49±0,04 |
74±2 |
44±5 |
>29 |
0,79±0,03 |
1,21±0,04 |
3,51±0,04 |
71±3 |
63±6 |