Фибрилляция предсердий (ФП) - разновидность наджелудочковой тахиаритмии, характеризующаяся хаотической электрической активностью предсердий с частотой импульсов 350 - 700 в минуту, что исключает возможность их координированного сокращения [1]. ФП относится к самым распространенным аритмиям, поражая 1- 2% общей популяции, стоит отметить, что эти цифры растут с каждым годом [2-4]. Распространённость ФП после 55 лет с каждым десятилетием удваивается, и в возрастной категории старше 80 лет составляет около 8% [5]. По данным Фрамингемского исследования, риск развития ФП у мужчин и женщин старше 40 лет составляет 26 % и 23 % соответственно. Число больных ФП в США составляет более 2 миллионов человек, в Европе этот показатель составляет 4,5 миллиона [6,7]. В России ФП страдают сотни тысяч пациентов, превышая одну треть среди всех диагностированных аритмий [8,9] .

Самыми частыми и грозными осложнениями ФП, приводящими в ряде случаев к инвалидизации населения, являются сердечная недостаточность и ишемический инсульт [10,11].

Развитию сердечной недостаточности способствует снижение сердечного выброса, связанное с отсутствием активного предсердного вклада в связи с отсутствием координированного сокращения миофибрилл левого предсердия (ЛП). Также, длительно существующая тахисистолическая форма ФП может вызывать так называемую «тахисистолическую кардиомиопатию», являющуюся эквивалентом сердечной недостаточности.  Данное состояние обусловлено дилатацией камер сердца и, как следствие, систолической недостаточностью левого желудочка.

Ишемический инсульт при ФП обусловлен образованием тромбов в ЛП (чаще в ушке ЛП), которые с током крови попадают в сосуды головного мозга. Таким образом, сохранение синусового ритма и транспортной функции ЛП играет решающую роль в профилактике тромбообразования у пациентов с ФП [12]. Частота развития ишемического инсульта у пациентов данной категории составляет 6% в год [13]. 

«Золотым стандартом» лечения всех форм ФП является операция «Лабиринт» [14]. Операция Лабиринт по данным зарубежной и отечественной литературы дает возможность достичь 95% эффективность у пациентов с ФП [15,16]. На основании многочисленных исследований показано, что у пациентов с сопутствующей клапанной патологией, одномоментная их коррекция способствует повышению эффективности в сохранении правильного синусового ритма и предотвращению прогрессирования сердечной недостаточности.

Целью данного сообщения является демонстрация успешной одномоментной хирургической коррекции фибрилляции предсердий в сочетании с тяжелой недостаточностью митрального и трикуспидального клапана.

Клинический случай

Пациентка З. 74 лет, обратилась в отделение хирургического лечения интерактивной патологии ФГБУ НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с жалобами: на одышку при минимальной физической нагрузке; эпизоды учащенного аритмичного сердцебиения, сопровождающиеся резкой слабостью, головокружением; повышение цифр артериального давления до 190/100 мм рт ст. Из анамнеза известно, что пароксизмы ФП стали беспокоить 10 лет назад. Проводимая антиаритмическая терапия кордароном и сотагексалом без должного эффекта. Дважды, в 2010 и 2011 гг. пациентке выполнялась процедура радиочастотной аблации легочных вен с использованием навигационной системы Carto. Несмотря на проводимые мероприятия, эпизоды учащенного сердцебиения продолжали беспокоить.

При обследовании по данным ЭКГ ритм сердца синусовый с частотой сердечных сокращений 60 уд/мин. Без признаков нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости.

По данным Эхо КГ: КДО левого желудочка 98 мл. Фракция выброса левого желудочка 56 %. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 2-3 степени.

По данным КТ легочных вен и левого предсердия объем левого предсердия с учетом ушка составил 140 мл. Отмечается впадение левых легочных вен в левое предсердие общим стволом. По передней стенке левого предсердия, вблизи устья правой верхней легочной вены определяется дивертикул, размерами 5 x 5мм.

Коронарография – гемодинамически значимых стенозов не выявлено.

Пациентка консультирована сердечно-сосудистым хирургом: показана операция по коррекции порока сердца и аритмии - криомодификация операции Лабиринт в сочетании с реконструкцией митрального и трикуспидального клапанов в условиях искусственного кровообращения (ИК).

02.06.2015 выполнена операция криомодификация операции 'Лабиринт - III'; радиочастотная аблация правого перешейка, атриопластика правого предсердия; шовная аннулопластика митрального клапана с резекцией вторичных хорд от задней митральной створки; пластика трикуспидального клапана по de Vega с перевязкой ушка левого предсердия, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП.

Ход операции

Срединная стернотомия. Продольно вскрыт перикард. Канюляция аорты, раздельная канюляция полых вен. По стандартной схеме начато ИК с гипотермией 28С. Пережата аорта. Кардиоплегия антеградно в корень аорты раствором АСН 1500 мл. Вскрыто ПП с его редукцией. Выполнено РЧА ушка ПП, правого нижнего перешейка сердца, к ФК ТК, к устью НПВ, свободной стенки ПП  без изоляции пограничного гребня. Доступ к МК двупредсердный расширенный.  Выполнена криоаблация: 1) в проекции КС, соединяя ЛВ и ушко ЛП возле змс. , 2) правой верхней и нижней легочных вен единым блоком,  3)левой верхней и нижней легочных вен единым блоком, 4) основания ушка левого предсердия, к 1 линии. ТК: створки тонкие, подвижные, ФК резко расширено. Выполнена пластика ТК по ДеВега на буже № 26 пролен 4/0 на 3-х прокладках.  Гидропроба - хорошая функция ТК. Перевязано ушко ЛП. МК: створки тонкие, подвижные, вторичные хорды к ЗМС, последние отсечены в кол-ве 2-х. ФК резко расширено. Выполнена шовная аннулопластика МК на буже №26 нитью пролен 4/0 на трех прокладках. Гидропроба - хорошая функция МК. Ушиты купол левого предсердия, межпредсердная перегородка, правое предсердие. Начато согревание больного. Отпущены полые вены. Заполнение камер сердца с профилактикой воздушной эмболии. Отпущена аорта. Восстановление сердечной деятельности самостоятельное, через  узловой ритм. Подшиты миокардиальные электроды к 2ПЖ, 2ПП. Ритм навязан от ЭКС с  ЧСС 90 уд/мин.  Стабилизация гемодинамики. Остановлено ИК. Деканюляция. Гемостаз. Дренажи в полость перикарда, переднего средостения. Перикард  ушит. Послойное ушивание раны. Грудина ушита проволокой №7. Спирт. Ас. повязка.

Ранний послеоперационный период у пациентки протекал  гладко, без осложнений.

По результатам ЭХОКГ: КДО ЛЖ 78 мл. ФВ ЛЖ 60%. Пластика митрального и трикуспидального клапанов сердца состоятельная, недостаточности на клапанах не отмечается.

На 7 сутки после операции по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ определяются эпизоды АВ – узлового ритма с ЧЖС 30 ударов в минуту.

Консультирована аритмологом, пациентке рекомендована имплантация двухкамерного ЭКС с частотной адаптацией.

11.06.2015 выполнена имплантация двухкамерного ЭКС St. Jude Medical SUSTAIN XL DR PM2136.

Налажена предсердно - желудочковая стимуляция с ЧСС 70 ударов в минуту. Параметры ЭКС удовлетворительные.

По данным повторного Холтеровского мониторирования ЭКГ пароксизмов ФП не отмечалось.

Пациентка выписана из стационара в стабильном удовлетворительном состоянии на двухкамерной стимуляции от ЭКС.

Заключение

У данной пациентки ФП сочеталась с недостаточностью митрального и трикуспидального клапана 3 степени. Была выполнена одномоментная коррекция нарушения ритма и клапанной патологии сердца. В связи с отсутствием стабильного синусового ритма (АВ - узловой ритм) после операции пациентке был имплантирован двухкамерный ЭКС. Положительный результат хирургического лечения нарушения ритма и клапанной патологии сердца был подтвержден показателями ЭхоКГ и Холтеровского мониторирования ЭКГ. Данный клинический случай является примером высокой эффективности одномоментного хирургического лечения данной категории пациентов.