Skip to Content

Сложности лечения пациента с анкилозирующим спондилитом при неодновременном наступлении клинической, лабораторной и магнитно-резонансной ремиссии

ID: 2016-05-8-A-6319
Оригинальная статья (свободная структура)
СГМУ им. В. И. Разумовского

Резюме

В этой работе рассматривается случай наступления клинической, лабораторной, магнитно-резонансной ремиссии у пациента с анкилозирующим спондилоартритом. В связи с неодновременным изменением показателей ремиссии возникают сложности в выборе тактики лечения, что демонстриует приведенный клинический случай.

Ключевые слова

Анкилозирующий спондилоатрит, ремиссия, лечение

Статья

Введение. Спондилоартриты (СпА) относятся к хроническим заболеваниям, оказывающим значительное влияние на все сферы жизнедеятельности больного. Лечение аксиальных СпА (аксСпА) вызывает сложности, в том числе обусловленные большим числом клинических проявлений болезни, неодновременным их изменением и неопределенным понятием ремиссии. Клиническое улучшение может не совпадать с лабораторным ответом и данными визуализирующих методов (магнитно-резонансной терапии, рентгенографии). В этой связи неясно, на какие показатели ремиссии следует опираться при коррекции лечения.

Цель работы – на клиническом примере продемонстрировать сложности подбора лечения при неодновременном наступлении клинической, лабораторной и МРТ ремиссии при анкилозирующем спондилите (АС).

Результаты. Представлено клиническое наблюдение неодновременно наступившей ремиссии у пациента Д., 38 лет (1976 г.р.) с АС. Впервые боли воспалительного характера у пациента появились в возрасте 23 лет. При лечении нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) отмечался положительный эффект. Многократно выполнялись МРТ и рентгенография, длительное время выставлялся диагноз остеохондроз. До 37 лет отмечал скованность и ограничение подвижности в шейном и грудном отелах позвоночника. Клинически было установлено необъяснимое ускорение СОЭ до 33 мм/ч максимально, артрит правого голеностопного сустава, повышение СРБ до 56 мг/л. При первом обследовании у ревматолога выявлены по данным рентгенографии двусторонний сакроилиит II ст., при МРТ крестцово-подвздошных суставов (КПС) в режиме STIR – признаки остеита справа, в режиме Т1 – признаки хронических изменений КПС (неравномерная суставная щель, субхондральный склероз, поствоспалительные изменения), в позвоночнике выявлены хронические поствоспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения в режиме Т1, в режиме STIR признаков остеита нет, носительство HLA-B27 антигена. На основании полученных данных был поставлен диагноз АС.

В течение двух месяцев от начала приема НПВП (таблетки эторикоксиба внутрь по 90 мг в сутки) купировался артрит, уровень СРБ снизился до 16,6 мг/л, индекс BASDAI (the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) уменьшился c 8,8 до 3,6 баллов [1]. Нежелательных явлений лечения не отмечено. В течение последующего года сформировалась клиническая ремиссия – индекс активности BASDAI уменьшился до 0, артрит не рецидивировал. Спустя 6 месяцев от начала приема НПВП впервые достигнута лабораторная ремиссия – стойко нормализовался уровень СРБ. Во время проводимой терапии нормализовались функциональные способности пациента – индекс BASFI (the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) [2] уменьшился с 3,4 до 0 баллов, восстановилась подвижность осевого скелета – индекс BASMI (the Bath Ankylosing Spondylitis Methrology Index) [2] составил 0 баллов при исходном значении 2,5 балла. В течение второго года лечения сохранялась клинико-лабораторная ремиссия – индекс BASDAI 0-1 балл, артрит периферических суставов не рецидивировал, СРБ составлял 2,1-6,1 мг/л. При МРТ КПС был выявлен остеит КПС прежней локализации, дополнительно появились очаги субхондрально расположенного воспаления большей площади слева. Прогрессирования структурных изменений КПС не установлено.

Обсуждение. В настоящее время основными направлениями в лечении аксиальных спондилоартритов являются купирование болевого синдрома и снижение активности воспалительного процесса. Препаратами выбора являются НПВП и/или ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α). Препаратами первой линии, часто назначаемыми пожизненно, являются НПВП. НПВП продемонстрировали высокую эффективность в отношении болевого синдрома, показали наличие болезнь-модифицирующих свойств в виде замедления прогрессирования структурных изменений в позвоночнике при аксиальном спондилоартрите. [3] НПВП купируют острые появления остеита при АС. Соответственно, одним из вариантов коррекции лечения в нашем случае является замена препаратов в пределах группы: например, эторикоксиб на целекоксиб. Преимущества  одного НПВП над другим не показана, поэтому подобная замена препарата может привести как к достижению полной ремиссии (в том числе и по данным МРТ), так и к обострению заболевания за счет ухудшение клинических, лабораторных или МРТ показателей [4]. Другим способом коррекции терапии следует рассмотреть возможность увеличения дозы препарата: для эторикоксиба это назначение будет of-lable, так как доза 120 мг в сутки рекомендована только для подагрического артрита. Назначение и-ФНОα мы не рассматриваем, т.к. у пациента с клинико-лабораторной ремиссией подобное лечение клинически и экономически не оправдано. Клинически не оправдано и назначение глюкокортикоидов, прием которых может привести к ряду серьезных нежелательных явлений, что может ухудшить состояние здоровья клинически бессимптомного пациента.

В настоящие момент мы выполнили смену НПВП, планируем  выполнять дальнейший мониторинг эффективности лечения с обязательным МРТ - контролем.

Вывод. В настоящий момент тактика лечения пациентов с анкилозирующим спондилитом, достигших стойкой медикаментозной клинико-лабораторной ремиссии при сохранении признаков активного воспаления опорно-двигательного аппарата по данным МРТ, не разработана. Необходимо собирать и публиковать опыт лечения подобных пациентов для разработки оптимальной стратегии их ведения.

Литература

1.     A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index / S. Garrett, T. Jenkinson , L. G. Kennedy , et al. // J. Rheumatol. – 1994. – vol. 21. – № 12. – p. 2286-2291.

2.     Machado P. M. Endorsement of definitions of disease activity states and improvement scores for the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score: results from OMERACT 10 / Machado  P. M., Landewe R. B., van der Heijde D. M. // J. Rheumatol. - 2011. - v. 38. – № 7. – p. 1502-1506.

3.     Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis: is there a treatment of choice / Poddubnyy D. // Ther Adv Musculoskelet Dis. – 2013. - 5(1). – р.45-54. doi: 10.1177/1759720X12468658.

   4.     Wang R. Comparative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs in ankylosing spondylitis: a              Bayesian network meta-analysis of clinical trials. / Wang R., Dasgupta A., Ward M. M. // Ann Rheum Dis. –        2015. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207677.

0
Ваша оценка: Нет



Яндекс.Метрика