Одним из основных приоритетов развития отечественного здравоохранения на современном этапе является необходимость совершенствования системы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, прежде всего организации полноценной нейрореабилитации, кардиореабилитации и реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата. При этом в соответствии с Государственной программой РФ «Развитие здравоохранения до 2020 года» целью медицинской реабилитации  служит снижение показателей смертности, уровня и степени инвалидизации и увеличение продолжительности активного периода жизни до 65 лет у женщин и 70 лет у мужчин [1].

Целью нашего исследования явилось проведение анализа роли медицинской реабилитации в сохранении и восстановлении здоровья граждан.

Согласно определению ВОЗ, реабилитация представляет собой динамическую  систему взаимосвязанных медицинских, психологических, социальных и профессиональных мероприятий, едино осуществляемых и направленных на максимально возможное восстановление физического, психологического и социального статусов больного или инвалида. Основы реабилитационного направления в здравоохранении в нашей стране были заложены еще в годы Великой Отечественной войны, когда приказом Наркомздрава РСФСР и Главного санитарного управления Красной Армии в 1943 году предусматривалась реорганизация 27 наиболее хорошо оборудованных общехирургических госпиталей в специализированные госпитали восстановительной хирургии. Реабилитационный подход, предусматривающий полное или частичное восстановление статуса больного, позволил вылечить и возвратить в строй  за весь период войны от 50 до 70% раненых и больных [2]. В последующие годы были созданы различные формы организации реабилитационной помощи населению: отделения восстановительного лечения на базе многопрофильных стационаров и поликлиник, консультативные и организационно-методические центры реабилитации больных и инвалидов. К решению задач реабилитации привлечены дневные стационары и стационары на дому, санаторно-курортные организации, санатории-профилактории предприятий. В Государственной программе развития здравоохранения РФ сформулирована задача разработки и внедрения новых организационных моделей, а также поддержки развития инфраструктуры системы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения [1].

Развитие и совершенствование  реабилитационной помощи населению открывает дополнительные возможности для достижения целевых показателей здоровья населения.

В последние годы активно развиваются высокотехнологичные методы лечения, совершенствуется оказание специализированной медицинской помощи в стационаре. Результаты лечения в этой ситуации зависят не только от уровня стационарной помощи, но и во многом от успешности последующего восстановления пациентов на амбулаторном этапе. Разработка и реализация индивидуальной программы реабилитации пациента с использованием разных ее видов (медицинская, психологическая, профессиональная, социальная реабилитация) позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности, снизить первичный выход на инвалидность.Для осуществления этих целей необходимы современные формы организации реабилитации. Предлагается создание мультидисциплинарных центров реабилитации со стационарным и диспансерно-поликлиническим отделами по различным профилям, а также специализированных центров реабилитации (неврологического, кардиологического и т.д.) со стационарным и поликлиническим отделами.

Российские клинические рекомендации «Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST» предусматривают три этапа кардиореабилитации:

• Стационарный этап, протекающий в обычной палате кардиологического отделения больницы или сосудистого центра.
• Ранний стационарный реабилитационный этап, проводящийся в стационарном кардиореабилитационном отделении кардиологических или многопрофильных стационаров, или Центра реабилитации. Эти два этапа соответствуют периодам развивающегося и рубцующегося ОИМ.
• Амбулаторно-поликлинический реабилитационный этап. На этом этапе больной определяется как субъект с постинфарктным кардиосклерозом, нуждающийся в выполнении комплекса реабилитационных мероприятий и продолжительной вторичной профилактики.

Продолжение кардиореабилитации после кардиологического отделения в стационарном кардиореабилитационном отделении обусловлено, с одной стороны, невозможностью проведения всех реабилитационных мероприятий в обычном кардиологическом отделении, с другой стороны - необходимостью круглосуточного специализированного наблюдения за пациентом [3].

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации является ответственным и значимым в восстановлении трудоспособности, улучшении качества жизни пациентов, где используется мультидисциплинарный подход, привлекаются различные специалисты и методы реабилитации. В предыдущие годы часто кардиореабилитация в первичном звене заключалась   лишь в наблюдении со стороны участкового доктора при периодической консультации кардиолога. Вся работа с больным сводилась только к медикаментозной терапии. Предусмотренные реабилитацией образовательная программа «Школа для больных, перенесших инфаркт миокарда, и их родственников», программа физических тренировок, психологическая реадаптация, модифицирование факторов риска не осуществлялись [3]. Открытие поликлинических отделений при специализированных центрах реабилитации позволяет решить эти проблемы.

Акцент на развитие стационарзамещающих технологий (дневной стационар, стационар на дому и др.) помогает охватить лечебно-реабилитационными мероприятиями большее количество пациентов, делает более доступной квалифицированную помощь, появляется возможность гармоничного сочетания фармакотерапии и других эффективных методов восстановительного лечения (физиотерапии, психотерапии, кинезотерапии). Использование комплементарных методов в дополнение к фармакотерапии дает возможность повысить эффективность курса реабилитации  и снизить его стоимость. Непременным условием успешной реабилитации являются своевременная диагностика ранних форм заболеваний, адекватный отбор пациентов на восстановительное лечение, системное применение комплексных противорецидивных мероприятий [13,14,15].

Еще более усиливается роль реабилитационного подхода в оказании медицинской помощи пациентам в связи с ростом коморбидных состояний. Формирование полиморбидного профиля происходит постепенно и приводит к необходимости приема по жизненным показаниям 5-6 и более препаратов, при этом возрастает риск непредсказуемых взаимодействий лекарственных средств, увеличивается частота побочных эффектов. Активное использование немедикаментозных методов лечения позволяет воздействовать одновременно на несколько заболеваний и факторов риска их развития. Например, лечебная физкультура в реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата одновременно может помочь в контроле веса при ожирении, в нормализации артериального давления, уменьшении инсулинорезистентности при сахарном диабете 2 типа. К средствам лечебной физкультуры относят различные физические упражнения: гимнастические, прикладного типа (ходьба, бег, поднимание и перенос предметов), игры и спортивные упражнения, прогулки, экскурсии. Использование для занятий спортивных игр позволяет не только увеличить двигательную активность, но и вызвать положительные эмоции, тонизировать нервно-психическую сферу пациентов. В лечебной физкультуре преимущественно применяют игры, не дающие большой нагрузки на организм и позволяющие ее более или менее точно дозировать. Наиболее распространенными являются настольный теннис, бадминтон, волейбол [13].

Немедикаментозные методы реабилитации особенно актуальны  в гериатрической практике. Увеличение доли пожилых пациентов, связанное с общим увеличением продолжительности жизни, диктует новые подходы к оказанию помощи этой группе населения. В Государственной программе развития здравоохранения РФ до 2020 года определены целевые показатели, одним из которых является увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до 74,3 лет [1].Основная цель гериатрии состоит в том, чтобы предоставить человеку возможность дожить до физиологической старости и обеспечить ему активно творческое долголетие посредством использования всех средств и методов предупреждения преждевременного старения. Поиск и разработка эффективных медикаментозных и немедикаментозных методов  является основным в решении этой проблемы. В результате физиологического и патологического процессов старения органов и тканей реакция организма на действие лекарственных средств значительно меняется. Поэтому в пожилом возрасте многие лекарства либо абсолютно противопоказаны, либо их следует применять с осторожностью, так как возможны возникновение парадоксальных реакций на их прием, развитие тяжелых аллергических и токсических эффектов. Эффективным дополнением к фармакотерапии являются немедикаментозные методы реабилитации, в том числе физиотерапия.

Обычно в лечении пожилых больных используют комплекс физических факторов, содержащий не более двух-трех физиотерапевтических процедур, причем только одна из них может быть общей. Как правило, пациенты хорошо переносят лечение переменным низкочастотным магнитным полем, ультразвуком и ультрафонофорезом, местное применение дециметроволновой и сантиметроволновой терапии, процедур УВЧ, диадинамические и синусоидальные модулированные токи. Пациентам старших возрастных групп назначают крайневысокочастотную терапию, гелиотерапию, нормобарическую гипокситерапию, локальную криотерапию, аутотрансфузию облученной ультрафиолетом крови, лазеротерапию, в том числе внутривенное и надвенное лазерное облучение крови. Таким образом, существующие возрастные ограничения применения части медикаментов у пожилых пациентов должны способствовать более широкому использованию немедикаментозных методов реабилитации, в том числе физиотерапии, так как правильно подобранные физиотерапевтические методики не имеют возрастных ограничений [4].

Одной из эффективных форм оказания реабилитационной помощи являются отделения восстановительного лечения и реабилитации при амбулаторно-поликлинических учреждениях. Структурными подразделениями этих отделений являются физиотерапевтические кабинеты, водогрязелечебницы, кабинеты лечебной физкультуры с механотерапией, многофункциональные тренажерные залы, кабинеты массажа, мануальной терапии и рефлексотерапии, кабинеты психотерапевтической помощи и др. В ходе реабилитации обеспечивается соблюдение основных принципов - индивидуальный подход к пациенту, комплексность воздействия, последовательность и непрерывность, преемственность с другими этапами оказания медицинской помощи [5]. Разработка индивидуальных программ реабилитации базируется на результатах многолетних исследований отечественных физиотерапевтов и реабилитологов. Продолжается изучение эффективности различных методов реабилитации, разработка и утверждение стандартов оказания реабилитационной помощи для оптимизации использования имеющихся ресурсов и повышения качества оказываемых услуг [6].

 Развитие современных технологий открывает новые возможности в области медицинской реабилитации. В практику внедряются новые методы и изобретения, позволяющие восстанавливать утраченные функции. В нейрореабилитации стали применяться роботизированные аппараты, работающие в режиме биологической обратной связи, которые компенсируют утраченные двигательные функции организма [7]

Актуальной остается проблема повышения эффективности воздействия физическими факторами. Её решение осуществляется путем оптимизации воздействия, комбинированного использования физических факторов и персонализации физиотерапии на основе четкого определения прогностической эффективности при выборе методики в зависимости от течения, стадии, наличия сопутствующих заболеваний у каждого конкретного пациента.

Благодаря тому, что проводятся экспериментально-клинические исследования в области физиотерапии, были изучены биофизические процессы в организме человека, происходящие под действием электромагнитного излучения сверхвысоких частот, низкоинтенсивного лазерного излучения, что позволило применить эти данные в медицинской практике в виде трансцеребральной магнитотерапии, фотофореза, амплипульстерапии. Разработаны новые сочетанные трансцеребральные методики, в частности одновременное воздействие бегущего импульсного магнитного поля и электрического тока по битемпоральной методике у больных с гипертонической болезнью [9].

Продолжается изучение лечебных эффектов высокоинтенсивного импульсного магнитного поля, мезодиэнцефальных модуляций, интерференционных токов при локальном и трансцеребральном воздействии при синдроме раздраженного кишечника. Эти методы в сочетании с фармакотерапией могут повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий [10].

Большой интерес представляют хромо- и лазеротерапия. При сочетании артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких применяют инфракрасное импульсное лазерное излучение накожно по точкам, соответствующим рецепторным зонам [11].

В последние годы получен новый импульс к разработке и расширению возможностей традиционного физиотерапевтического метода - лекарственного электрофореза, позволяющего снизить фармакологическую нагрузку на пациента, используя малые дозы препарата, но имеющего ряд неоспоримых преимуществ перед фармакотерапией. В плане разработки новых физико-фармакологических методов было проведено экспериментально-клиническое обоснование методов ультрафонофореза лонгидазы при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани. Также стоит упомянуть метод физиопунктуры, заключающийся в воздействии на биологически-активные точки организма при помощи различных физических факторов (электрический ток, лазерное излучение), что является гораздо более эффективным, чем традиционная аккупунктура [9].

Проводятся исследования и внедрение новых методов физиотерапии в онкологии, в частности метод квантовой гемотерапии с использованием низкоинтесивного лазерного излучения – внутривенное лазерное облучение крови. Метод фотодинамической терапии – сочетанное использование фотосенсибилизатора, повышающего чувствительность злокачественной опухоли к свету, и лазерного излучения, возбуждающего фотосенсибилизатор с последующей резорбцией опухоли и постепенным замещением ее соединительной тканью - с положительным эффектом применяют в России с 1992 года. Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют об имеющихся резервах повышения лечебной активности фотодинамической терапии, вплоть до возможной биотерапии опухолей [12].

Несмотря на развитие новых технологий и методик реабилитации, в общей врачебной практике недостаточно широко используется потенциал методов немедикаментозного воздействия. Возможно, это связано с недостаточной осведомленностью врачей общей практики, других специалистов амбулаторно-поликлинического звена о возможностях и эффективности различных методов реабилитации: физиотерапии, механотерапии, рефлексотерапии, психотерапии и др. Имеющиеся возможности санаторно-курортных учреждений позволяют использовать курортотерапию более интенсивно для реабилитации и рекреации населения. Наиболее доступны для широких слоев населения, в том числе для пожилых пациентов, местные санатории и профилактории, позволяющие проводить реабилитационные мероприятия в привычной климатической зоне и без значительных затрат на проезд. Задачей врачей амбулаторно-поликлинического звена является грамотный отбор пациентов на санаторно-курортное лечение и обеспечение преемственности санаторно-курортного и амбулаторного этапов реабилитации. На наш взгляд, необходимо развивать образовательные программы, нацеленные на ознакомление поликлинических врачей с новыми методами и программами реабилитации, а также включать немедикаментозные методы в стандарты оказания медицинской помощи по различным нозологиям.

Таким образом, развитие реабилитационного направления предоставляет большие возможности для улучшения здоровья населения, увеличения продолжительности жизни, а главное – экономически и социально активного периода жизни, сохранения трудоспособности и снижения инвалидизации. Для этого необходимо не только разработка и внедрение новых организационных моделей медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, но и широкое использование во врачебной практике уже существующих методов и программ реабилитации, повышение образовательного уровня медицинских работников и выпускников медицинских образовательных учреждений в области реабилитации.