В настоящее время в условиях демографического старения населения отмечается рост числа заболеваний у одного пациента. Практикующие врачи чаще сталкиваются с проблемами развития коморбидности и сочетанной патологии. Предложенные авторами подходы к тактике ведения пациентов с коморбидными состояниями позволят повысить эффективность лечения, предупредить нежелательные медико-социальные последствия. Описанный алгоритм ведения коморбидного пациента удобен в использовании в амбулаторно-поликлинической практике.
В настоящее время в условиях демографического старения населения отмечается рост числа заболеваний у одного пациента. При этом эксперты ВОЗ прогнозируют увеличение к 2050 году числа людей, достигших 80-летнего возраста, с нынешних 125 миллионов до 434 миллионов человек [6]. Старение населения влечет за собой огромные медико-социальные последствия, порождает множество проблем и ставит новые задачи перед здравоохранением [1,2,8]. В последние годы практикующим врачам всё чаще приходиться сталкиваться с проблемами развития коморбидности, решать вопросы выбора рациональной тактики ведения пациентов с сочетанной патологией [3,4,5]. Вместе с тем, до сих пор не отработаны алгоритмы ведения таких пациентов, становится все более актуальным создание подобных алгоритмов.
Наш опыт работы с пациентами с сочетанной патологией даёт возможность предложить тактические подходы к ведению коморбидных пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе, позволяющие предупредить развитие осложненных форм болезней, минимизировать явления нежелательного лекарственного взаимодействия, оптимизировать ресурсные затраты как на амбулаторно-поликлиническом, так и на стационарном этапах наблюдения за пациентом. Представляется целесообразным выделять следующие этапы ведения коморбидного пациента врачом общей практики (участковым терапевтом):
I этап - тщательный сбор жалоб и анамнеза по всем заболеваниям; учет и оценка факторов риска; оценка стадии эволюции коморбидности;
II этап – вычленение при формулировке диагноза основного заболевания, сопутствующих заболеваний и ассоциированных с ними состояний; проведение консультаций или совместных осмотров с врачами специалистами (кардиолог, гастроэнтеролог, пульмонолог, уролог, эндокринолог, хирург и другими по показаниям);
III этап – выявление вызванных заболеваниями изменений в системах и органах, для чего необходимо проведение диагностических мероприятий (если они не были проведены ранее – на предыдущих этапах);
IV этап – качественное и количественное определение индивидуального суммарного риска (Фремингемская шкала, европейская шкала SCORE, CHADS2, Шкала одышки, CATТест оценки ХОБЛ, шкала GerdQ, Ватерлоу и другие общепринятые тесты и шкалы по заболеваниям);
V этап – разработка (выбор) тактики лечения. На этом этапе перед врачом стоят следующие задачи:
1) интегральное уменьшение выраженности всех симптомов и синдромов, сопутствующих имеющимся заболеваниям путем подбора терапии с исключением полипрагмазии;
2) снижение суммарного риска заболеваний;
3) повышение качества жизни пациентов.
VI этап – диспансерное наблюдение пациента врачом терапевтом – участковым, врачом общей практики или врачом – специалистом, предупреждение прогрессирования имеющейся патологии, реализация программ вторичной профилактики и медицинской реабилитации [7].
Для иллюстрации данных подходов к тактике ведения мультиморбидных пациентов приведем в качестве примера пациента К., имеющего транснозологическую форму коморбидности (с наличием пяти нозологических форм заболеваний). Пациент К., 77 лет (1935 года рождения), доставлен в клинику машиной скорой помощи 02.10.2013 г. по экстренным показаниям с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца. Острый коронарный синдром.
Из анамнеза известно, что пациент длительно (более 30 лет) страдал ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения III ф.к., артериальной гипертензией. В течение более 20 лет – хроническая обструктивная болезнь легких, язвенная болезнь желудка, подагра, мочекаменная болезнь, остеоартроз. В течение последних 5 лет к общему списку заболеваний присоединился сахарный диабет 2 типа.
В истории болезни отмечен дефект ведения пациента: редкое посещение пациентом поликлиники (последний осмотр терапевта 19.04.01г.), склонность к самолечению, приему биологически активных добавок.
При ведении данного пациента врачом был применен следующий алгоритм действий:
На I этапе - собраны жалобы и анамнез по всем заболеваниям; составлена хронология болезни (Рисунок 1); эволюция коморбидности [3] оценена как период полиорганных нарушений (клинической прогрессии);
II - III этапы – клинико-инструментальное обследование было проведено в полном объеме в соответствии с медико-экономическими стандартами. Окончательно сформулирован диагноз:
Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда от 02.10.14.
Фон: Атеросклероз коронарных и церебральных артерий, аорты. Гипертоническая болезнь III стадии с поражением сердца и головного мозга. Гипертрофия левого желудочка. Хроническая ишемическая болезнь мозга. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, стадия субкомпенсации. Ожирение II ст.
Сопутствующие заболевания: ХОБЛ среднетяжелое течение (II ст.), течение стабильное с редкими обострениями, ДН1. Подагра, хронический подагрический артрит (двусторонний гонартрит, артрит мелких суставов стоп), мочекаменная болезнь (камни обеих почек).
IV этап - суммарный риск оценен как очень высокий;
В ходе V этапа врачом определена тактика и стратегия лечения:
- проведена врачебная комиссия, определен план стационарного лечения с учетом всех заболеваний;
- подобрана адекватная терапия на амбулаторный период с учетом взаимодействия лекарственных средств и исключением полипрагмазии, направленная на уменьшение выраженности всех симптомов и синдромов, снижение суммарного риска заболеваний; медикаментозные назначения согласованы с врачом – клиническим фармакологом;
- даны рекомендации по рациональному питанию, физическим нагрузкам, режиму дня;
- пациент обучен правилам самоконтроля АД и ЧСС, приему лекарственных средств через небулайзер;
На VII амбулаторно-поликлиническом этапе пациент продолжил получение лечебно-реабилитационных мероприятий, взят на диспансерное наблюдение терапевтом совместно с кардиологом, эндокринологом.
Через 6 месяцев после стационарного лечения (в 2014 году) проведено восстановительное санаторно-курортное лечение и реабилитация в санатории «Октябрьское ущелье» (г.Саратов).
Через 1,5 года (в 2015 г) пациент получил восстановительное лечение в Центре реабилитации ГУЗ «Областной госпиталь для ветеранов войн».
Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам с коморбидной патологией требует от врача особого внимания, определенной тактики и стратегии. Предложенные выше разработанные нами подходы позволят предупредить нежелательные медико-социальные последствия, возникающие при сочетанной патологии. Для повышения эффективности лечения рекомендуется использовать предлагаемый алгоритм ведения коморбидного пациента.