Актуальность. Циррозы печени занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь крайне актуальной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. У пациентов с циррозом печени наблюдаются выраженные разнонаправленные нарушения в системе гемостаза, что клинически выражается как кровотечениями, так и тромбозами.

Развивающегося в организме больного с циррозом печени тромбогеморрагический синдром не может быть выявлен ни одним существующим на сегодняшний день базисным методом оценки системы гемостаза, которые дают лишь фрагментарную информацию и не позволяют судить о состоянии системы гемостаза как единой системы, функционирующей комплексно и неразрывно внутри своих звеньев. Из общепризнанных на данный момент глобальных методов оценки гемостаза только низкочастотная пьезотромбоэластография (НПТЭГ) позволяет дать интегративную оценку процесса гемокоагуляции на всех этапах фибриногенеза (инициации/амплификации, пропагации, латеральной сборки), ретракции и лизиса поперечно-сшитого фибрина, учитывая не только гендерные, но и этнические различия функционирования системы гемостаза.

Цель. Выявление нарушений системы гемостаза у больных с циррозом печени в сравнении со здоровыми добровольцами сибирской популяции.

Материал и методы. Исследование было проведено на базе Факультетских клиник ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, ОГАУЗ Томской областной клинической больницы, ФГБНУ НИИ фармакологии и регенеративной медицины им. Е.Д. Гольдберга с участием пациентов с циррозом печени различной этиологии, разделенных на группы на основании классификации Child-Turcotte-Pugh. Нами было обследовано 40 пациентов в возрасте от 32 до 65 лет (26 мужчин и 14 женщин). Группа А по Child-Pugh - 14,  группа В - 18, группа С - 8. Диагноз цирроза печени был поставлен на основании жалоб пациентов, данных объективного осмотра, лабораторных показателей, подтверждающих наличие таких патофизиологических синдромов, как цитолитический, холестатический, мезенхимально-воспалительный и гепатопривный, а также с помощью статической гепатосцинтиграфии. Состояние системы гемостаза исследовали при поступлении в стационар до начала медикаментозной терапии препаратами, влияющими на свертывающую систему крови.

В качестве групп контроля были взяты условно здоровые добровольцы из сибирской популяции: мужчины в возрасте от 21-40 лет (n=42), женщины в менопаузе (n=38).

Стандартизация этапа пробоподготовки обеспечивалась забором крови из кубитальной вены без наложения жгута (1 мл) в 3-компонентный силиконированный шприц (V = 2,5 мл) для разовой кюветы из медицинского пластика (V = 0,45 мл) с немедленным (10—12 с) началом исследования. Функциональное состояние системы гемостаза оценивали методом НПТЭГ на аппаратно-программном комплексе АРП-01М «Меднорд» (Россия, регистрационное свидетельство Ф РС № 2010/09767). Оценку регистрируемых параметров проводили с использованием компьютерной программы ИКС «ГЕМО-3», включающей информацию о:

• начальном этапе коагуляции (инициация/амплификация, ИКК — интенсивность контактной коагуляции);
• тромбиновой активности (КТА — константа тромбиновой активности, ИКД — интенсивность коагуляционного драйва);
• интенсивности полимеризации сгустка (ИПС);
• времени образования поперечносшитого фибрина (t5);
• максимальной плотности сгустка (МА);
• коэффициенте суммарной противосвёртывающей активности (КСПА);
• интенсивности ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС);
• «точке желирования» (t3 — время свёртывания крови).

Определение и расчет анализируемых показателей представлен следующими формулами: ИКК = (A₁-A₀)/t₁ ; КТА = 100/t₂ ; ИКД = (A₃- A₀)/t₃;    ИПС = (А₄-A₃ )/t₄ (const); КСПА = ИКД/ИПС; ИТС = MA/t₆ ; ИРЛС = [(A₅—A₆)x100]/A₅.

Статистическая обработка полученных данных выполнена средствами STATISTICA 8.0 (непараметрические методы, U-тест Манна-Уитни). Различия считали значимыми при уровне статистической значимости менее 0,05.

Результаты. В результате оценки гемостатического потенциала (ГП) больных с циррозом печени «глобальным» тестом НПТЭГ были выявлены выраженные изменения по сравнению со здоровыми лицами на начальном этапе коагуляции и в фазе ретракции и лизиса сгустка. У обследуемых больных не регистрируется фаза инициации (А1=А0; t1=0; ИКК=0), что свидетельствует о внутрисосудистой активации процесса агрегации форменных элементов крови. При этом результирующие хронометрические (t5) и структурные (МА, ИТС) характеристики гемостатического потенциала (ГП), соответствуют таковым у здоровых лиц.

Вместе с тем, на основе реперной величины точки желирования (t3), обследуемые больные могут быть стратифицированы на 2 группы – «гипокоагуляционное» (1) t3=14,4 [12,8;19,9] и «нормокоагуляционное» состояние ГП (2) t3=8,6 [7,4;9] (табл. 1, рис. 1). 

Анализ ГП у больных в этих группах (табл. 1; рис.1) показывает, что внутрисосудистая активация агрегационной функции форменных элементов крови сопровождается выраженными расстройствами на всех этапах формирования поперечно-сшитого фибрина (ПСФ) – инициации/амплификации (А=0; t=0; ИКК=0), пропагации (снижение КТА до 20 [19,2; 22,7] в группе 1 и 24,4 [22,6; 27,1] в группе 2 против 29,4 [25;38] у здоровых лиц, а также увеличение t3 до 14,4 [12,8; 19,9]  и 8,6 [7,43; 9,45] в группах 1 и 2 соответственно, против нормальных значений 7,6 [5,9;9,2]. Показатель ИКД, характеризующий интегративное влияние про- и антикоагулянтных систем на скорость образования сгустка остается в пределах нижней границы нормы. В обеих группах пациентов с циррозом печени наблюдается замедление процесса латеральной сборки фибрина (снижение показателя ИПС) и активация процесса стабилизации, в итоге обеспечивающие хронометрическую «нормокоагуляцию»: t5=38 [33,2; 43,4] в группе 1 и 32,3 [31,25;39,38] в группе 2 (табл. 1). 

Рис. 1. Референтные значения НПТЭГ обследуемых: I - здоровые добровольцы; II -  цирроз печени группа 1, III -  циррозом печени группа 2 (красным обведена точка желирования).

Выводы. Таким образом, использование глобального теста низкочастотной пьезотромбоэластографии при оценке гемостатического потенциала цельной крови у больных с циррозом печени позволяет оценить глубину расстройств системы гемостаза на всех этапах образования поперечно-сшитого фибрина: инициации, амплификации, пропагации и латеральной сборки. Использование точки желирования (t3) в качестве стратификационного признака у больных с циррозом печени позволяет выделить две группы расстройств системы гемостаза – «гипокоагуляционную» и «нормокоагуляционную». При этом, независимо от состояния процесса фибриногенеза, начальные этапы образования поперчено-сшитого фибрина в данных группах идентичны и ведут к одинаково нормальной максимальной плотности сгустка.