нет
Клопидогрел является обязательной составляющей лечения больных острым коронарным синдромом и стабильной стенокардией, проведении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [1, 2]. Однако, он обеспечивают адекватное подавление агрегации тромбоцитов не у всех больных (случаи т.н. «резистентности клопидогрелу»,), что сопровождается повышенным риском тромботических событий (например, повторных инфарктов миокарда), поэтому измерение функциональной активности тромбоцитов (ФАТ) на фоне терапии клопидогрелом, вероятно, может быть использовано для контроля эффективности терапии и её модификации [3, 4] – либо увеличение дозы клопидогрела [5], либо его замена на тикагрелор или прасугрел [6, 7]
Цель исследования. Оценить эффективность проводимой антиагрегантной терапии клопидогрелом у пациентов с ишемической болезнью сердца, готовящихся к проведению ЧКВ, с использованием методов исследования функциональной активности тромбоцитов.
Материалы и методы. Обследовано 146 пациентов (30 женщин (20,5%) и 116 мужчин (79,5%)), которые подвергались чрезкожным коронарным вмешательствам. У 84 (57,5%) пациентов имели в анамнезе перенесенные инфаркты миокарда. Средний возраст пациентов 52,3±7 лет. 39 пациентам проведена первичная ангиопластика в ходе госпитализации по поводу ОКС. 107 пациент были подготовлены к проведению планового ЧКВ по поводу гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Все пациенты получали терапию согласно международным и национальным рекомендациям. Всем пациентам назначался клопидогрел (300 мг нагрузочная доза, затем 75 мгсутки). Всем пациентам, включаемым в исследование, проводилось стандартное клиническое обследование. У всех включаемых лиц за 48 часов до проведения вмешательства брались образцы крови для оценки эффективности терапии клопидогрелем. Оценка эффективности терапии клопидогрелом проводилась с помощью системы Verify-Now P2Y12. Резистентность к клопидогрелу определялось как сохранение высокой реактивности тромбоцитов (PRU≥235) на фоне терапии клопидогрелом. У пациентов с выявленной резистентностью к клопидогрелу выполнялся повторная оценка эффективности терапии клопидогрелом. Период наблюдения был ограничен периодом госпитализации и составил до 28 дней.
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета Statistica StatSoft. Анализ полученных данных производился с расчетом средних значений непрерывных величин и их стандартного отклонения. Сравнение между двумя зависимыми выборками проводили с помощью теста Вилкоксона, для сравнения двух независимых выборок использовали тест Манна-Уитни. Сравнение дискретных величин осуществляли с использованием точного критерия Фишера. Для оценки степени взаимосвязи показателей использовали корреляционный анализ. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.
Результаты и обсуждение. У 31 пациентов (21,2%) была выявлена высокая функциональная активность тромбоцитов на фоне терапии клопидогрелом. В целях снижения риска возможных атеротромботических осложнений в периоперационный период, пациентам с выявленной резистентностью к клопидогрелу за 24 часа до процедуры повторно назначалась удвоенная нагрузочная доза клопидогрела (600 мг однократно). При проведении повторного анализа функциональной активности тромбоцитов выявлено снижение количества пациентов с сохраняющейся повышенной реактивностью тромбоцитов до 22 (15%) человек.
Всего за период наблюдения было зарегистрировано 2 (1,3%) повторных инфаркта миокарда, 4 (2,7%) эпизодов стенокардии. Случаев клинически значимых кровотечений не наблюдалось.
Несмотря на относительно небольшое количество (из-за малого числа пациентов, могущих принимать клопидогрель в течение длительного срока) наблюдавшихся больных, полученные нами данные о прогностическом значении выявляемой лабораторно резистентности к клопидогрелу у пациентов, перенесших ЧКВ для развития тромбозов установленных стентов и повышенного риска тромбоза коронарных аретрий, что хорошо согласуется, например, с данным W. Hochholzer и соавт. [8], обнаруживших, что устойчивость к клопидогрелю ассоциируется с 6,7-кратным риском ранних атеротромботических событий..
Использование более низкой концентрации агониста агрегации – 5 мкМ АДФ, в отличие от P. Buonamici и соавт. [9], которые использовали большую дозу – 10 мкмоль/л, позволяет с помощью одного индуктора производить оценку эффективности не только клопидогрела, но и параллельно применяемой ацетилсалициловой кислоты. Наблюдаемое нами недостоверное изменение уровня АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов подтвердило правильность выбора в качестве критерия резистентности к клопидогрелу - сохранения уровня АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов >50%, вместо использованного отечественными исследователями показателя ∆ агрегации [10], при выборе в качестве критерия резистентности к клопидогрелу которой не наблюдалось различий в 12-ти месячном прогнозе перенесших ОКС пациентов, резистентных и чувствительных к терапии клопидогрелом. В тоже время в этом исследовании при ретроспективном анализе данных тех же пациентов неблагоприятные исходы наблюдались чаще в группе пациентов, показатели агрегации тромбоцитов которых соответствовали 3-му и 4-му квартилю распределения.
Выводы. У 21,2% пациентов, получающих терапию клопидогрелом в стандартной дозе, выявляется недостаточное ингибирование функции тромбоцитов. Удвоение дозы клопидогрела позволяет преодолеть высокую реактивность тромбоцитов у 30% пациентов с первоначально выявленной резистеностью к нему.