Skip to Content

ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

ID: 2016-05-3883-A-6646
Оригинальная статья (свободная структура)
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», кафедра оториноларингологии

Резюме

В работе описано исследование микроциркуляторного русла миндалин при помощи бесконтактного лазерного допплеровского флоуметра. Использование лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике заболеваний небных миндалин позволяет уточнить форму заболевания, оценить функциональное состояние небных миндалин, дать оценку выраженности склеротических процессов, что может быть использовано при определении дальнейший тактики ведения больных хроническим тонзиллитом.

Ключевые слова

Хронический тонзиллит, ЛДФ, Лазерная допплеровская флоуметрия

Статья

Патология небных миндалин достаточно распространена среди населения. По данным М.И. Вольфковича (1949) хронический тонзиллит был обнаружен у 2.84% осмотренных. До 70% часто болеющих детей страдают хроническим тонзиллитом  по данным [11]. По современным данным [13] распространенность хронического тонзиллита составляет 4-10% среди взрослых и 12-15% среди детей. Очень широко распространена, особенно в детском возрасте, и гипертрофия небных миндалин, обычно сочетающаяся с гипертрофией всего лимфаденоидного глоточного кольца. Диагностика хронического тонзиллита [12] основывается на данных анамнеза (частые ангины, наличии осложнений) и ряде субъективных фарингоскопических признаков (признак Гизе, Зака, Преображенского, наличие казеозных пробок в лакунах, сращений и спаек с небными дужками и их рубцовых изменений). Являясь субъективными эти признаки в настоящий момент не могут удовлетворить потребностям в точной диагностике хронического тонзиллита и точного прижизненного дифференцирования его форм, что является важным в тактике ведения больного.

Однако на сегодняшний день разработано лишь небольшое число объективных методов прижизненной диагностики хронического тонзиллита. Так ранее предложено использование реографии, фотоплетизмографии, исследования с меченным радиоактивным Те, термография, pH-метрии. Однако данные методы являются инвазивными, неточными, контакными и небезопасными. Нами для этой цели предлагается использование лазерной допплеровской флоуметрии, метода, известного своей высокой чувствительностью к изменениям микрососудистого кровотока, который уже получил свое применение в других отраслях клинической медицины и экспериментальной биологии [1, 5, 6, 7, 8, 9, 14].

Известно, что небные миндалины являются богато васкуляризованными органами, в них хорошо выражены тонзиллярные артерии в области капсулы и перегородок, которые затем постепенно утончаются, калибр сосудов уменьшается и артерии небольших соединительнотканных перегородок постепенно оставляют строму миндалины и проникают в ее паренхиму, а затем образуют субэпителиальные сплетения.  Наиболее интенсивным является кровоснабжение эпителия крипт, однако также проникают капилляры и в многослойный плоский эпителий свободной поверхности миндалин, что несомненно, играет существенную роль как в физиологических, так и в патофизиологических условиях [10, 16].

Обычно диагноз хронического тонзиллита ставится в основном клинически, на основании жалоб, данных анамнеза и осмотра больного. Нередко удаление небных миндалин происходит без достаточных объективных оснований. В настоящий момент не существует достоверного инструментального метода объективизации признаков хронического тонзиллита, используя который можно было бы выявить признаки декомпенсации процесса и дать объективные показания к тонзиллэктомии. Задачей данного исследования являются экспериментальные измерения при помощи бесконтактного лазерного допплеровского флоуметра оригинальной конструкции функции поверхностного микроциркуляторного русла миндалин и слизистой оболочки глотки, как в норме, так и при различной патологии. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) является методом исследования регионарного микроциркуляторного кровотока, основанным на измерении допплеровского сдвига лазерного излучения, рассеянного движущимися клетками крови [2, 5]. Для измерений нами был сконструирован специальный бесконтактный лазерный допплеровский флоуметр [15], состоящий из самого измерительного устройства, а также из программного комплекса, позволяющего обрабатывать и хранить данные ЛДФ-грамм. Для реализации бесконтактного контроля микроциркуляторного кровотока методом ЛДФ нами был сконструирован оригинальный флоуметр собственной конструкции. Принципиальная схема и ход лучей в системе изображена на рис. 1.

Для проведения экспериментальных измерений микроциркуляторного кровотока была разработана специальная методика обследования, по которой и были выполнены все исследования. Измерение проводили в затемненной комнате для исключения паразитной засветки прибора посторонними источниками света. В комнате поддерживалась постоянная температура +18°C - +22°C. В комнате был установлен лабораторный стол, на котором были смонтированы все элементы установки. Для подсветки исследуемого объекта при наведении использовали лампу постоянного тока, которую выключали при проведении исследования. Перед каждой серией исследований проводили установка нуля и калибровку измерительной системы по стандартной методике. За несколько часов до проведения обследования исключались прием пациентами вазоактивных лекарств и курение.

Обследуемый усаживался на стул; голова обследуемого подбородком плотно прижималась к оголовью щелевой лампы. После открытия рта обследуемым и приблизительного нацеливания установки, включался лазер, и производилась точное наведение установки на цель с использованием описываемых выше методик – размеру пятна лазера на объекте и максимальному сигналу прибора, фиксируемому на слух.

Для изучения микроциркуляторного кровотока нами были выбраны следующие стандартные точки – небные миндалины, язычок, передние небные дужки, задняя стенка глотки. В каждой точке, выбранной нами для обследования, проводили измерения микроциркуляторного кровотока, причем показания флоуметра записывались в течение 1-2 минут.

При обследовании всем больным проводили стандартное клиническое обследование, включающее в себя детализованный сбор жалоб больных; анамнез с особым обращением на давность заболевания и частоту перенесенных ангин; осмотр больного, включавший в себя фарингоскопию с детальным осмотром небных миндалин, выявлением наличия клинических признаков хронического тонзиллита, заднюю риноскопию с оценкой состояния глоточной миндалины, пальпацию лимфоузлов головы и шеи. Далее проводили исследование кровотока в небных миндалинах с применением описанной выше методики. Кроме этого, собирались и оценивались данные лабораторных анализов крови, таких как общий анализ крови (включающий в себя количество эритроцитов, уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу), определение гематокрита, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), времени свертывания крови по Сухареву.

Для исследования активности сосудистого русла нами также применялся окклюзионный тест в виде аппликации 0,1%-ного адреналина гидрохлорида в количестве 0,2-0,5 мл на слизистую оболочку в точке исследования. Нами обследовано 53 больных хроническим тонзиллитом 13-67 лет (компенс. форма - у 10 человек, декомпенс. - у 43). В контрольную группу вошли 54 пациента, из них 41 мужчина и 13 женщин различного возраста без клинических признаков поражения небных миндалин и с отсутствием в анамнезе указания на перенесенные ангины (допускалось до 2-3 ангин, в зависимости от возраста пациента). Больные с гипертрофией небных миндалин (32 человека, 22 мужского и 10 женского пола) делились на 3 группы по степени увеличения небных миндалин (в I группу был отнесен 1 больной, во II – 20, и в III – 11 больных. В исследование также было включено 28 больных (17 мужского и 12 женского пола) с аденоидами различной степени. Всего обследовано 167 человек.

Для исследования были взяты небные миндалины у 36 больных хроническим тонзиллитом, полученные при тонзиллэктомии у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, а также биоптаты из небных миндалин у лиц, страдающих компенсированной формой хронического тонзиллита; в контрольной группе были взяты 5 биоптатов небных миндалин у здоровых лиц. Исследовали 12 препаратов небных миндалин, полученных после тонзиллотомии у лиц с гипертрофией небных миндалин, а также 5 биоптатов, взятых из небных миндалин у детей с аденоидами во время проведения аденотомии под наркозом.

Биоптаты брались после анестезии поверхности миндалин 10%-ным раствором лидокаина при помощи конхотома, что давало кусочки ткани объемом около 1-2 мм3, вполне достаточные для гистологического исследования. Затем полученная ткань миндалин фиксировалась в 10%-ном растворе формалина и заключалась в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином.

При оценке микропрепаратов осуществлялась качественная оценка выраженности признаков хронического тонзиллита с разделением на 4 стадии с учетом признаков, изложенных в классификации В.Н. Зака [4], что позволило оценить степень выраженности склеротических изменений в тканях миндалин при морфологическом исследовании с выделением следующих форм хронического тонзиллита - хронический поверхностный тонзиллярный лакунит, хронический паренхиматозный тонзиллит, поверхностный хронический паренхиматозный склеротический тонзиллит, глубокий хронический паренхиматозный тонзиллит. Падение тканевой перфузии в окклюзионном тесте в группе больных с хроническим поверхностным тонзиллярным лакунитом составляло от 32% до 80%; с хроническим паренхиматозным тонзиллитом – от 22% до 65%; с поверхностным хроническим паренхиматозным склеротическим тонзиллитом от 20% до 63%; с глубоким хроническим паренхиматозным склеротическим тонзиллитом от 12% до 40%.Для исследования были взяты небные миндалины 36 больных хроническим тонзиллитом, полученные при тонзиллэктомии у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита, а также биоптаты из небных миндалин у лиц страдающих компенсированной формой хронического тонзиллита, в контрольной группе были взяты 5 биоптатов небных миндалин у здоровых лиц. Также исследовались 12 препаратов небных миндалин, полученных после тонзиллотомии у лиц с гипертрофией небных миндалин, а также 5 биоптатов взятых из небных миндалин у детей с аденоидами во время проведения аденотомии под наркозом.

Результаты исследования микроциркуляторного кровотока в небных миндалинах в различных группах обследованных приведены в табл. 1, выявленные изменения микроциркуляторного кровотока при окклюзионном тесте – в табл. 2.

Для количественной оценки функционального состояния миндалин нами проводилась морфометрия сосудов микроциркуляторного русла [5, 6]. Измерения проводились с использованием сетки Автандилова и окуляр-микрометра МОВ-15 на поперечных срезах небных миндалин, окрашенных гематоксилин-эозином. При этом определялась толщина стенки сосуда, диаметр сосуда и его просвет. Исследовались только сосуды артериального русла. Результаты морфологического исследования приведены в табл. 3. Оценивалось наличие участков склероза, атрофии лимфоидной ткани, разрастания соединительной ткани в капсуле, в субэпителиальном слое и в междолевых прослойках; фибриноидное набухание и некроз стенок сосудов, их склероз, муфты из лимфо-гистиоплазмоцитарных элементов, плазматических клеток и эозинофилов. Выявленные при этом изменения коррелируют с величиной изменения тканевой перфузии в окклюзионном тесте.

Сравнивая значения тканевой перфузии ткани небных миндалин у лиц контрольной группы со значениями перфузии больных хроническим тонзиллитом декомпенсированной формы можно отметить, что они значительно ниже у больных данной группы, и при этом статистически достоверно отличается от кровотока у лиц контрольной группы (p<0.05), при этом отличия тканевой перфузии у лиц с компенсированной формой хронического тонзиллита от контрольной группы статистически незначимы.

Использование лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике заболеваний небных миндалин позволяет уточнить форму заболевания, оценить функциональное состояние небных миндалин дать оценку выраженности склеротических процессов, что может быть весьма важным при определении дальнейший тактики ведения больных.

Литература

1.          Bonner R.F., Nossal R.  Principles of laser Doppler flowmetry // In book: Laser Doppler blood flowmetry, A. P. Shepherd and P.A Oberg (Eds.). - Kluwer Academic Publishers, 1990. - p.17-46.

2.          Mareew G.O., Mareew O.V., Fedosov I.V., Tuchin V.V. Design of special sensors for microcirculation investigation in pharyngeal mucosa // Saratov Fall Meeting 2003: Optical Technologies in Biophysics and Medicine V. - SPIE  Vol. 5474. – Aug. 2004. – pp. 291-296.

3.          Быкова В.П. Миндалины лимфаденоидного глоточного кольца в системе мукозального иммунитета верхних дыхательных путей // Вопросы реабилитации в оториноларингологии. – Самара, 2003. – с. 347-349.

4.          Зак В.Н. Журн. Ушных, носовых и горловых бол., 1933, 6, 46-50.

5.          Козлов В.И. ЛДФ в неинвазивной диагностике микроциркуляторных расстройств // Проблемы лазерной медицины. Матер. IV Международного конгресса. 1997, с.243-244.

6.          Мареев О.В., Луцевич С.И., Мареев Г.О. Исследование микроциркуляции слизистой носа с помощью бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии // Российская ринология. - 2006. - № 2. - С. 23b-24.

7.          Мареев О.В., Луцевич С.И., Мареев Г.О., Федосов И.В. Флоуметрические критерии хирургической тактики лечения больных различными формами хронических ринитов // Российская ринология. - 2007. - №2 . - С. 76-77.

8.          Мареев О.В., Мареев Г.О., Луцевич С.И., Краснова Е.С. Лазерная доплеровская флоуметрия гортани // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. -2012. - № 12. - С. 400-402.

9.          Мареев Г.О., Мареев О.В., Луцевич С.И., Тучин В.В., Федосов И.В. Возможности создания бесконтактного лазерного флоуметра и измерение его основных характеристик // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 6-0. - С. 284.

10.       Малхазова К.А. Васкуляризация небных миндалин в норме и патологии. Докл. на засед. Ленинградского научн. медиц. общества оториноларингологов 26.10.1960 // Вестн. оториноларингол. – 1961. - №4. – с. 113-114.

11.       Попа В.А., Козлюк А.С. Иммуноморфологическая оценка состояния небных миндалин (по материалам тонзиллэктомии) // Вестник оториноларингологии. – 1983. - №4. – с.59-60.

12.       Преображенский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними заболевания. – М.: Медицина, 1970.

13.       Руководство по оториноларингологии / под ред. И.Б. Солдатова– М.- Медицина, 1997.

14.       Свистунов А.А., Мареев О.В., Мареев Г.О., Букреев И.С. Влияние различных интраназальных лекарственных средств на микроциркуляторное русло слизистой оболочки полости носа // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. - Т. 8. - № 3. - С. 791-794.

15.       Тучин В.В., Мареев О.В., Мареев Г.О., Федосов И.В. Устройство для бесконтактного определения объемного кровотока. Патент РФ №2238671. 2004 г.

16.       Хмельницкая Н.М., Ланцов А.А. Клинико-морфологическая оценка функционального состояния небных миндалин при клинических проявлениях хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии. – 1998. - №5. – с.38-39.

Таблицы

Табл. 1. Микроциркуляторный кровоток в небных миндалинах в различных группах обследованных по данным лазерной допплеровской флоуметрии. Приведены значения микроциркуляторного кровотока P, выраженные  в относительных перфузионных единицах (tpu), усредненные максимальные отклонения при однократном измерении на ЛДФ-грамме (±p, tpu), средний коэффициент вариабельности кровотока на одной  ЛДФ-грамме Kv (%).

Объект исследования

Левая  миндалина

Правая миндалина

P (tpu)

±p

Kv (%)

P (tpu)

±p

Kv (%)

Контрольная группа

0,286

0,015

5,38

0,289

0,017

5,72

Хронический тонзиллит, компенсированная форма

0,249

0,012

6,26

0,252

0,015

6,16

Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма

0,212

0,014

5,50

0,209

0,012

5,79

Гипертрофия небных миндалин

0,311

0,017

5,43

0,313

0,018

5,65

Аденоиды

0,293

0,019

6,02

0,296

0,019

6,45

Табл. 2. Изменения микроциркуляторного кровотока при окклюзионном тесте в норме и при различной патологии небных миндалин (величина падения кровотока в окклюзионном тесте относительно исходного уровня в процентах)

Контрольная группа

59,63±10,78

Хронический тонзиллит, компенсированная форма

48,86±13,86

Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма

20,29±12,73

Гипертрофия небных миндалин

65,36±11,80

Аденоиды различной степени

64,95±6,59

    Табл. 3.  Средние уровни тканевой перфузии (в tpu) при распределении больных хроническим тонзиллитом на группы по морфологической стадии заболевания

Морфологическая

стадия заболевания

1-я стадия

2-я стадия

3-я стадия

4-я стадия

Правая миндалина (tpu)

0,260±0,029

0,214±0,026

0,218±0,018

0,200±0,015

Левая миндалина (tpu)

0,261±0,028

0,215±0,028

0,212±0,024

0,202±0,018

Данные морфометрических исследований

Кровоснабжение небных миндалин на единицу площади (мкм*104)

6,08±1, 07

5,38±1,20

3,54±0,60

1,71±0,82

Уровень падения кровотока в окклюзионном тесте

Окклюзионный тест (%)

68,90±2,97

30,83±6,15

24,26±10,71

9,45±4,91

Рисунки

Рисунок 1
0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика