В настоящее время лечение злокачественных опухолей печени является актуальной проблемой. Методом радикального лечения первичного и метастатического поражения  печени  является её  резекция. Радикальную  операцию  возможно выполнить лишь  в 5-25% случаев.  В связи с этим разрабатываются  и внедряются новые методы  лечения.  В настоящее время высокую значимость приобрела радиочастотная абляция (РЧА), которая применяется в клиниках России, США и Европы [2].

Радиочастотная абляция представляет собой процесс нагревания тканей вокруг специального электрода, погруженного в опухолевый очаг  посредством радиочастотной энергии. Метод основывается на способности временного тока высокой частоты индуцировать ионную стимуляцию биологической ткани. Это позволяет осуществить её  постепенный фрикционный  нагрев до температуры 80-110 градусов, вызывая гибель клеток, тем самым вокруг электрода формируется зона коагуляционного некроза. Впервые осуществил нагревание живой ткани посредством радиочастотной энергии французский учёный J.A. d^, Arsonval в 1891 году [8]. Первый опыт применения РЧА был описан в 1993 году  при неоперабельном гепатоцеллюлярном раке учёными S.Rossi и J.P. McGahan [8].

Показания к проведению РЧА:

Отсутствие внепеченочных проявлений поражения; наличие в печени множественных опухолевых образований (не более 5 см); диаметр узлов не более 5 см каждый (допустимо подвергать воздействию узлы исходно большого диаметра, регрессировавшие в объеме под воздействием того или иного предшествующего метода лечения);  рецидивная опухоль после ранее проведенной РЧА или оперативного метода лечения; резидуальная опухоль после ранее проведенной РЧА или оперативного метода лечения; метахронные метастазы после ранее проведенной РЧА, резекции печени или иного вида лечения; предшествующее радикальное хирургическое лечение первичной опухоли [2].  

Противопоказания к проведению РЧА:   

Цирроз печени класса «С» (по Чайлду); некоррегируемая коагулопатия; субкапсулярно расположенные опухоли, прилежащие к желчному пузырю, петле кишечника, стенке желудка; расположение вблизи крупных сосудов и желчных протоков; диссеминация опухолевого процесса; общие противопоказания к хирургическому лечению; отказ пациента от данного вида лечения [2].  

Предоперационное обследование пациентов с колоректальными метастазами наряду с топической и морфологической диагностикой метастазов в печени в обязательном порядке должно включать в себя исследование толстой кишки: RRS, ирригоскопия, колоноскопия или виртуальная  колоноскопия [1].  

Методика выполнения РЧТА предполагает различные варианты доступа к опухоли и контроля за процессом абляции. Так доступ к опухолевому очагу может быть осуществлен чрескожно под контролем УЗИ; во время выполнения лапароскопии, в том числе с использованием методики «рука помощи» [5]; во время выполнения вмешательства из лапаротомного доступа. При лапароскопии и лапаротомии контроль за процессом абляции может выполняться визуально при поверхностно расположенных опухолях, либо под контролем интраоперационного УЗИ при интрапаренхиматозном расположении опухолей. При чрескожном доступе – метод контроля абляции только УЗИ.

Цели исследования:

Проанализировать  ближайшие и отдаленные результаты при лечении метастатических опухолей печени.

Задачи исследования:

1)      Провести сравнительный анализ результатов проведения РЧА  в сравнении с результатами  других авторов.

2)      Изучить послеоперационные осложнения, возникающие в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

3)      Изучить выживаемость после РЧА колоректальных метастазов печени.

Материалы и методы исследования:

Изучены результаты лечения 18 больных, 15 из которых выполнена РЧА опухолей  печени с помощью   оборудования Cool – tip ^TM RF фирмы Covidien и  у 3 аппарат РЧА использован в качестве метода гемостаза при резекции печени  по поводу: метастаза колоректального рака в печень при выполнении правосторонней гемигепатэктомии,  лапароскопической атипичной резекции в двух случаях.

Дооперационное обследование включало в себя: МРТ, КТ, УЗИ, тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗИ контролем с цитологическим и гистологическим исследованием. Отдаленные результаты в динамике после операции анализировались после  контрольного обследования больного и по данным «Национального канцер - регистра».

Результаты исследования:

В исследовании обобщен опыт применения РЧА при метастатическом колоректальном раке печени, которым в Росси располагают единичные медицинские учреждения. В основу данного исследования  положен комплексный анализ результатов лечения 16 пациентов с колоректальными метастазами печени, 1 пациент с метастазами печени рака матки и 1 доброкачественной  опухолью печени (гемангиома), которым была выполнена РЧА опухоли.  Пациенты были прооперированы в Клинике факультетской хирургии  и онкологии СГМУ в период с 2013 по 2015 год. Мужчин было 11 (61%), женщин 7 (39%). Возраст пациентов колебался от 31 года до 73 лет. Средний возраст больных составил 60 лет.

Было проведено 25 сеансов РЧА, из них под УЗИ контролем 16 сеансов (60%), под видеолапароскопическим контролем 6 сеансов (28%) и открытым доступом 3 сеанаса  (12%)  в ходе лапаротомии в сочетании с резекцией печени.

Оптимальным и занимающим лидирующую позицию явился чрескожный метод под УЗИ контролем ввиду его малой инвазивности, возможности  его не однократного, повторного применения через небольшие временные промежутки, хорошей визуализации процесса абляции.

Распределение больных с метастазами печени по  локализации первичной  опухоли:  прямая кишка: 6 (35%), поперечно-ободочная 10 (59%), так же рак матки: 1 (6%).

Была проведена абляция 14 пациентам с метастатической опухолью печени. Всего выполнен 21 сеанс РЧА: 1 больному выполнено 3 сеанса, 5 больным - 2 сеанса, 8 больным - 1 сеанс.

Проведена абляция метастатических очагов размерами от 1 до 2 см у 9 человек,  от 2 до 3 см у 4 человек, реже  встречались метастатические очаги размерами от 3 до 4 см у 2 человек и от 4 до 5 см у 1 человека.

Послеоперационный период и осложнения:

Радиочастотная абляция, как малоинвазивный метод имеет ряд осложнений. Данные многоцентровых рандомизированных данных на достаточно большом числе наблюдений отражают следующие возможные осложнения после РЧА и частоту их проявлений: абсцессы печени - 0,90%, внутрибрюшные кровотечения - 0,70%, легочные осложнения - 0,80%, субкапсулярные гематомы - 0,50%, биломы - 0,20%, гемоторакс - 0,32%  [4].  

При исследовании пациентов, находящихся на лечении в нашей клинике были получены следующие результаты: ранние послеоперационные осложнения: у 1 пациента отмечено возникновение биломы (4,76%), у 1 пациента постабляционный синдром - гипертермия, слабость (4,76%), которые были купированы медикаментозно. Так же  в послеоперационном периоде у всех пациентов (100%) отмечено  увеличение уровня  печёночных трансаминаз ( АЛТ и АСТ от 42, 0 до 100,7 Ед/л), показатели нормальзовались к 3-4 суткам. Поздних послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Эффективность:

Ряд авторов [3]  предложили оценивать  эффективность РЧА с учетом следующих категорий: техническая успешность и техническая эффективность. По определению риска и под технически успешно выполненной РЧА следует понимать такое вмешательство, которое было проведено в строгом соответствии с протоколом и очаг термического поражения полностью охватил опухолевый узел, и это может быть подтверждено визуализационными методами контроля сразу после процедуры. При УЗИ видно, что транзиторная гиперэхогенная зона полностью покрыла опухолевый узел, следовательно РЧА в нашем случае считалась технически успешной.

Понятие технической эффективности РЧА включает в себя отсутствие в послеоперационный период выявляемого всеми доступными визуализационными методами роста резидуальных опухолевых очагов в зоне выполненной абляции. Технически успешная РЧА не всегда бывает технически эффективной. Дифференцировать рецидив не полностью девитализированной опухоли с ростом нового опухолевого очага трудно, поэтому для характеристики патологического процесса следует применять термин локальная опухолевая прогрессия. Добиться эффективности удается после выполнения повторных (иногда нескольких) сеансов РЧА, тогда речь идет о вторичной эффективности.

У нас все 21 сеанс РЧА – технически успешны. Но у 1 больного наблюдалась техническая не эффективность. Локальная опухолевая прогрессия была у 1 пациента, которому было выполнено в общей сложности 3 сеанса, у 13 больных локальной опухолевой прогрессии не выявлено.

Отдаленные результаты:

Частота полных некрозов при РЧА – один из критериев эффекивности вмешательства, аналогично важным является продление жизни больного. Обнадеживающие результаты получены британскими хирургами Oishi A. J., и соавт. при сравнении выживаемости после РЧА и хирургического лечения при колоректальном раке печени [7]. По их данным, 3-летняя выживаемость после РЧА солитарных колоректальных метастазов (группа из 25 человек) существенно не отличалась от аналогичного показателя в группе из 20 пациентов, которым была выполнена резекция, и составила 52,6% и 55,4%. В  публикациях ведущих европейских исследователей Gillams A.R., Lees W.R.   следующие показатели 3х летней выживаемости: в группе 167 пациентов, выживаемость составляет 40% [6]. В США показатели, опубликованные Machi J. и соавт. следующие: в группе 100 пациентов, 3х летняя выживаемость 40%  [7].  

Наше исследование представляет следующее: из 14 пациентов, которым после предшествующего хирургического лечения первичной опухоли была проведена РЧТА, у двоих отмечен летальный исход от  прогрессии основного заболевания. При этом 1 летняя выживаемость составила - 100,0%, 2-х летняя выживаемость - 73,4%  и 3-х летняя выживаемость - 66,7% (Таблица 1).

 РЧТА позволяет выполнять лечение пациентам  с множественными полисегментарными билобарными поражениями печени, отличается возможностью многократного  применения при появлении новых очагов или при продолжении роста. Большим преимуществом является существенно меньший  перечень противопоказаний в сравнении с резекцией печени, что открывает возможность  лечения широкому кругу пациентов.  3 – х летняя выживаемость после РЧТА сопоставима с таковой после резекции печени.