Skip to Content

Клинический случай врожденной атрио-вентрикулярной блокады III степени у беременной женщины

ID: 2016-03-4109-A-6957
Оригинальная статья (свободная структура)
1 - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 2 - Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областной клинический кардиологический диспансер"

Резюме

нет

Ключевые слова

атрио-вентрикулярная блокада, беременность

Статья

Одним из наиболее клинически значимых нарушений ритма сердца среди брадиаритмий является атрио-вентрикулярная (АВ) блокада. По некоторым литературным источникам, распространенность АВ-блокады I степени у молодых лиц составляет 0,65 – 1,6 %,  5% у лиц старше 60 лет; АВ-блокада II степени встречается у 0,003% молодых и у 3% пациентов со структурными заболеваниями сердца; АВ-блокада III степени — у 0,04% лиц всех возрастов [1,2,3]. 

Причинами возникновения АВ-блокад являются ишемическая болезнь сердца (острый период инфаркта миокарда, хроническая ишемия миокарда), миокардиты (специфические — при дифтерии, кори, эпидемическом паротите, болезни Лайма и др., тиреотоксические, аутоиммунные) и постмиокардитический кардиосклероз, пороки сердца, кардиомиопатии, склеродермия, гипотиреоз, инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз). Развитие АВ-блокады также возможно при проведении операций и медицинских манипуляций, таких как протезирование аортального клапана, пластика врожденных дефектов сердца, радиочастотная аблация, катетеризация правых отделов сердца. Провоцируют возникновение АВ-блокады сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов, b-блокаторы, антиаритмические препараты I и III классов, соли лития. У здоровых людей при повышении тонуса блуждающего нерва может регистрироваться АВ-блокада I степени и II степени Мобитц I [4]. У молодых лиц (18-55 лет) причинами АВ-блокад являются инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, инфильтративные заболевания, медицинские манипуляции [5]. АВ блокады II степени Мобитц II и высокой степени, полные АВ блокады представляют собой наиболее значимый клинический интерес в связи с высокой морбидностью и летальностью при отсутствии своевременного лечения.

Отдельно следует выделить врожденные полные АВ-блокады, частота встречаемости которых колеблется от 1 на 15 000 до 1 на 22 000 новорожденных [6]. Врожденная полная АВ-блокада в 60-90% случаев развивается у детей с синдромом волчанки новорожденных, возникающего при проникновении антител (анти-SSA/Ro и анти-SSB/La) через плаценту от матери, больной системной красной волчанкой [7,8]. В других случаях врожденная полная АВ-блокада сопровождает миокардиты, различные структурные аномалии, такие как врожденные пороки сердца и наследственные заболевания (болезнь Лева, болезнь Ленегра, болезнь Кернса-Сейра, болезнь Фабри) [9,10]. До 30 % врожденных АВ-блокад выявляются в позднем возрасте, в том числе и в женской консультации при постановке на учет по беременности [11]. Данная группа пациенток представляет особые сложности в диагностике и лечении сложных нарушений ритма и проводимости сердца.

При беременности возникают изменения в гемодинамике, проявляющиеся увеличением частоты сердечных сокращений, скорости кровотока, объема циркулирующей крови. Все это создает предпосылки к возникновению или изменению течения уже имеющихся нарушений ритма[12]. Данные по статистике нарушений ритма сердца у беременных разнятся. По данным зарубежных ученых (Mendelsohn et al.) у беременных со структурными заболеваниями сердца атрио-вентрикулярные блокады встречаются часто: АВ блокада I степени до 0,5% случаев, АВ блокада II – III степени – до 0,2%. У пациентов в отсутствие патологии сердца АВ блокады II-III степени встречаются менее, чем в 0,02% наблюдений [13].

В настоящее время не теряет актуальности вопрос о необходимости электрокардиостимуляции у беременных с АВ-блокадами, в особенности при подозрении на врожденный характер АВ-блокады. Согласно литературным источникам тактика ведения, консервативная, либо оперативная, зависит от клинических проявлений и вида АВ блокады, а также кардиологической школы и индивидуального опыта врачей, занимающихся лечением данной патологии. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов показанием для имплантации электрокардиостимулятора служит наличие АВ-блокады I-III степеней, сопровождающейся пресинкопе и синкопальными состояниями, имплантацию желательно проводить на 26-28 неделе беременности [10]. Рекомендации Европейского общества кардиологов допускают применение временной электрокардиостимуляции беременным женщинам с полной АВ-блокадой, проявляющейся брадикардией и обмороками. Возможный риск от выполнения постоянной электрокардиостимуляции у беременных не является высоким, а имплантация возможна уже после 8 недели гестации. Родоразрешение беременных с АВ-блокадами осуществимо естественным путем, вид родоразрешения определяется по акушерским показаниям [14]. В России имеется опыт успешного консервативного  ведения беременных женщин с полной атрио-вентрикулярной блокадой. В исследованиях Питиримовой О.А. лишь 17,5% случаев полной АВ-блокады потребовали хирургического лечения во время беременности [15].

В данной статье приведен клинический случай ведения беременности у пациентки с АВ-блокадой III степени:

Пациентка Н., 26 лет, находилась на стационарном лечении в отделении хирургического лечения нарушений ритма и электрокардиостимуляции ГБУ РО ОККД с диагнозом: полная AV-блокада проксимального типа (не исключается врожденная), асимптомная, с минимальной ЧСС в ночное время 36', с максимальной ЧСС в дневное время 76'. Беременность 14 недель.

При поступлении жалоб не предъявляла.

Из анамнеза: при постановке на учет в женской консультации по поводу беременности в декабре 2012 года была выполнена ЭКГ, на которой выявлена полная АВ-блокада проксимального типа, асимптомного течения. Для дальнейшей диагностики и  лечения была госпитализирована в ГБУ РО ОККД.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура тела в пределах нормы. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета, без высыпаний. Регионарные лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов не выслушивается, частота сердечных сокращений 48 ударов в минуту. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. (d=s). Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в размерах за счет беременной матки. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет. Пульс периферический на верхних и нижних конечностях. Суставы конечностей без признаков деформации и воспаления. Очаговой неврологической симтоматики нет. Осмотр акушера-гинеколога: живот увеличен в размерах за счет беременной матки, тонус матки обычный, положение плода продольное головное, сердцебиение плода ясное, ритмичное, по результатам ультразвукового исследования (УЗИ) патологии фетоплацентарного комплекса не выявлено.

Проведены общеклинические и биохимические лабораторные исследования – без патологии. С-реактивный белок отрицательный, уровень ревматоидного фаткора ниже референтных значений, антистрептолизин О в пределах нормы. Антитела к миокарду не выявлены. При ЭКГ (синусовый ритм, полная АВ-блокада, проксимальный тип, с ЧСС около 48 в минуту, ширина комплексов QRS 100ms. Горизонтальное положение ЭОС), УЗИ сердца (регургитация 1 степени на митральном, трикуспидальном клапанах и клапане легочной артерии, размеры камер сердца в норме, патологии клапанного аппарата и сократимости миокарда не выявлено), Холтер-мониторирование (полная АВ-блокада с ЧСС от 36 до 76 ударов в минуту, чередующаяся с эпизодами АВ-блокады II ст. 2:1 с коротким эпизодом аберрантного проведения и; изменения в миокарде не выявлены; не исключаются 4 одиночные поздние желудочковые экстрасистолы), УЗИ матки и плода (беременность 14 недель, размеры плода соответствуют 14 неделям беременности, низкое прикрепление хориона). МРТ сердца с отсроченным контрастированием с использованием гадолиния для оценки наличия и степени фиброза миокарда не проводилась из-за раннего срока беременности. Пациентка осмотрена неврологом, отоларингологом, ревматологом – патологии не выявлено.

Далее был проведен консилиум в составе кардиолога, акушера-гинеколога и хирурга-аритмолога, показаний для интракорпоральной электрокардиостимуляции и прерыванию беременности не выявлено. Рекомендовано совместное ведение пациентки акушером-гинекологом и кардиологом, проведение холтер-мониторирования 1 раз в 2 недели в течение всего срока беременности, кардиотокография и УЗИ фето-плацентарного комплекса с оценкой функционального состояния плода на 32-34 неделе беременности, пребывание пациентки в границах города проживания и близлежащих районах.  При появлении симптомов заболевания (головокружение, резкая слабость, потеря сознания, признаки сердечной недостаточности), а также отрицательной динамики со стороны показателей инструментальных методов исследования, рекомендована экстренная госпитализация в стационар  для решения вопроса об имплантации постоянного электрокардиостимулятора.

Проведенные в установленные выше сроки комплексные обследования не выявили возникновения сердечной недостаточности, либо отрицательной динамики в соматическом статусе пациентки. Беременность протекала удовлетворительно.

В дальнейшем пациентка была родоразрешена в плановом порядке путем операции кесарева сечения по акушерским показаниям. Временная электрокардиостимуляция не применялась. Родилась живая доношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 8 баллов.

После родоразрешения пациентке было рекомендовано наблюдение и лечение у аритмолога.

Заключение

Данный клинический случай подтверждает возможность консервативного ведения беременных пациенток с AV-блокадой III степени проксимального типа при асимптомном течении в определенных клинических ситуациях. Лечение данной сложной категории больных требует мультидисциплинарного подхода.

Литература

  1. Upshaw CB Jr. Comparison of the prevalence of first-degree atrioventricular block in African-American and in Caucasian patients: an electrocardiographic study III. J Natl Med Assoc. 2004 Jun. 96(6):756-60.
  2. Zehender M, Meinertz T, Keul J et al. ECG variants and cardiac arrhythmias in athletes: clinical relevance and prognostic importance. Am Heart J. 1990 Jun. 119(6):1378-91.
  3. Kojic EM, Hardarson T, Sigfusson N et al. The prevalence and prognosis of third-degree atrioventricular conduction block: the Reykjavik study. J Intern Med. 1999 Jul. 246(1):81-6.
  4. Ross BA. Congenital complete atrioventricular block. Pediatr Clin North Am. 1990;37(1):69.
  5. Amardeep D. Atrio-Ventricular block in young and middle aged adults and the potential role of Cardiac MRI. http://www.bcs.com/pages/news_full.asp?NewsID=19792217 (25 Feb. 2014).
  6. Michaëlsson M, Engle MA. Congenital complete heart block: an international study of the natural history. Cardiovasc Clin. 1972;4(3):85.
  7. Johansen AS, Herlin T. Neonatal lupus syndrome. Association with complete congenital atrioventricular block. Ugeskr Laeger 1998; 160:2521.  
  8. Buyon JP, Clancy RM. “Neonatal lupus,” in Dubois' Lupus Erythemathodes, D. J. Wallace and B. H. Hahn, Eds., pp. 1058–1080, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Pa, USA, 7th edition, 2006.
  9. Friedman DM, Duncanson LJ, Glickstein J et al. A review of congenital heart block. Images Paediatr Cardiol. 2003 Jul-Sep; 5(3): 36–48.
  10.  Diagnostics and treatment of cardiovascular diseases in pregnant. Russian society of cardiology guidelines. Cardiovascular therapy and prevention 2011, 9(6).
  11. Dalvi BV, Chaudhuri A, Kulkarni HL, Kale PA. Therapeutic guidelines for congenital complete heart block presenting in pregnancy. Obstet Gynecol 1992;79: 802–804.
  12. Macarcia AD, Belenkov JN, Baylin AL. Pregnancy and congenital heart disease. M.: Russo, 2001. pp. 9-28. Russian (Макарция А.Д., Беленков И.Н., Бейлин А.Л., Беременность и врожденные пороки сердца. М.: Руссо, 2001. С. 9-28).
  13. Gagan Sahni, Uri Elkayam. Cardiovascular Disease in Pregnancy, An Issue of Cardiology Clinics, 13 Aug 2012, p. 161.
  14. Suri V, Keepanasseril A, Aggarwal N, et al. Maternal complete heart block in pregnancy: analysis of four cases and review of management. J Obstet Gynaecol Res 2009;35:434–437.
  15. Pitirimova O.A. PhD thesis: pregnancy and labour in women with severe arrhythmias: principles of treatment. - M.,2009 - 87 p. Russian (Питиримова О.А. Принципы ведения беременности и родов у женщин со сложными формами нарушения сердечного ритма: автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 2009. — 87 с.)
0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика