Skip to Content

Сравнительная характеристика эффективности различных способов герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах

ID: 2016-06-24-A-6973
Оригинальная статья (свободная структура)
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Резюме

В статье представлены материалы работы по лечению больных вентральными  грыжами  различной локализации. Анализированы  результаты различных способов герниопластики у 117 больных.

Ключевые слова

послеоперационная вентральная грыжа, герниопластика.

Статья

Лечение послеоперационных вентральных грыж остается актуальной задачей абдоминальной хирургии. Это заболевание возникает у 2‒20 % больных, перенесших лапаротомию [5, 3].

Около 25% хирургических вмешательств, проводимых в стационарах, составляют операции, выполняемые по поводу грыж различной локализации. Ежегодно в мире производится около 20 миллионов герниопластик, в России производится до 200 тысяч операций в год, в США около 700 тысяч, в Европе около 1 миллиона [4].

Проблема эффективного лечения рецидивных и послеоперационных вентральных грыж до конца не решена. Несмотря на большое число (более 200) предложенных способов оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж, остается высокой частота рецидивов заболевания, составляющая 14-50 %, а повторные операции сопровождаются ее увеличением до 20-64 %. Для выявления факторов риска всем пациентам необходимо комплексное обследование. В том числе исследование толстого кишечника, как одного из возможных факторов высокого внутрибрюшного давления. С этой целью помимо ирригоскопии и колоноскопии можно использовать виртуальную колоноскопию [1, 2, 4].

На данный момент существует множество способов герниопластики, в зависимости от способа закрытия грыжевого дефекта. Условно их можно разделить на две группы: пластика собственными тканями и пластика с использованием дополнительных материалов [4, 8].

Чаще всего применяют герниопластику с использованием сложных полимерных эксплантов. И, в зависимости от расположения экспланта, можно выделить следующие способы пластики: с расположением сетки на апоневрозе (onlay); под апоневрозом (sublay); интраперетониально (ipom); ненатяжная пластика по технология «Bridge», с расположением сетки на или под апоневрозом (inlay) [3, 4, 5].

К достоинствам "onlay"-технологии следует отнести техническую простоту выполнения и отсутствие контакта сетки с органами брюшной полости. Главным недостатком является формирование гематом и сером, гнойные осложнения. Количество рецидивов при данном методе может достигать 19% [4, 8].

При "sublay" герниопластике отсутствует развитие сером, гематом, гнойных осложнений, и меньше вероятность возникновения рецидива. К сожалению этот метод более сложен технически, и не всегда рубцовые изменения в области грыжевого дефекта позволяют выделить предбрюшинное пространство [4, 8].

Технология «Bridge» применяется при невозможности натяжения краев апоневроза, высоком риске развития кардиопульмональных осложнений. Ее можно рассматривать как паллиативную операцию у пожилых пациентов. Часть эндопротеза контактирует с жировой клетчаткой, что провоцирует экссудацию и формирование сером. Частота рецидивов при данном методе составляет 25% [4, 8].

Вышеизложенные недостатки побуждают хирургов к поиску новых способов, улучшающих отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж и снижающих количество рецидивов [7]. В настоящее время весьма убедительно доказаны преимущества операций с применением сепарационной пластики больших и гигантских грыж живота перед традиционными способами, обоснованы их целесообразность и надежность [2, 4].

Суть сепарационной пластики заключается в разделении компонентов брюшной стенки на слои и смещение этих слоев относительно друг друга. При этом объем брюшной полости существенно увеличивается. Данный метод сочетает в себе плюсы натяжной и ненатяжной пластики, при исключении их недостатков. За счет снижения натяжения тканей передней брюшной стенки сепарационная герниопластика может применяться при невозможности закрытия дефекта методами натяжной пластики. Это позволяет оперировать пациентов с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки, избегая осложнений, возникающих у пациентов, прооперированных по методу ненатяжной или натяжной пластики.

К сожалению при данном способе пластики остается высоким  количество гнойных осложнений, за счет широкой отсепаровки подкожно-жировой клетчатки. А так же возможно формирования вторичных грыжевых дефектов в местах рассечения апоневроза. Поэтому данный метод не применим у пациентов с ослабленной передней брюшной стенкой.

Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи часто встречаются у пациентов с ожирением 2-3 ст. Ряд авторов в данном случае рекомендует наряду с различными видами герниопластики выполнение бариатрических операций [6, 9].

Цель работы: Сравнить результаты лечения пациентов с различными видами пластики послеоперационных вентральных грыж.

Задачи исследования: изучить особенности течения ближайшего послеоперационного периода после протезирующей пластики брюшной стенки с применением различных методов пластики; выработать тактику хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж.

Материалы и методы.

Согласно плану исследования и для решения поставленных задач были проанализированы результаты лечения 117 пациентов перенесших оперативные вмешательства по поводу послеоперационных вентральных грыж в Клинике факультетской хирургии и онкологии СГМУ.

Из 1858 операций в плановых отделениях за 2015 г. было выполнено 117 (6,3%) операций по поводу послеоперационных вентральных грыж. Из них 33 мужчин - 28,2%; 84 женщины - 71,8%.

Большинство пациентов находилось в трудоспособном возрасте (см. табл №1).

Послеоперационные вентральные грыжи возникли после следующих ранее перенесенных операций: после холецистэктомии, ушивания перфоративной язвы из традиционного верхнесрединного лапаротомного доступа грыжи возникли у 59-ти пациентов (50,4 %), после срединных операционных доступов при острой хирургической патологии и травмах органов брюшной полости – у 31-ти (26,5 %), нижнесрединных разрезов по поводу гинекологических заболеваний – у 12 (10,3 %), люмботомных доступов по поводу мочекаменной болезни – у 5 больных (4,3 %), кесарево сечение для родовспоможения - у 7 человек (6 %), аппендэктомии из типичного доступа - у 3 пациентов (2,5 %). Возникновение рецидивных и послеоперационных вентральных грыж у больных отмечалось в сроки от одного месяца до 5 лет после последней перенесенной операции.

          Большинство грыж было среднего размера - 64 (54,7%). Малых грыж было 23 (19,7%); больших - 23 (19,7%), гигантских - 7 (5,9%).

Размещение сетчатых имплантатов в слоях брюшной стенки, зависящие от анатомических изменений области грыжевых ворот и возможности выделения тех или иных структур брюшной стенки, у больных было различным. Методика "Onlay" применялась у 45 человек (38,5%). Технология «Bridge» применялась у 42 больных (35,9%). "Sublay" - у 4 пациентов (3,4%). Ретромускулярная пластика - у 11 человек (9,4%). Без аллотрансплантанта было прооперировано 15 человек (12,8%).

Применялись полипропиленовые экспланты различной плотности.

Дренирование послеоперационных ран по Редону было выполнено всем пациентам с аллопластикой (87,2%). Дренажи удаляли на 3–5 сутки после операции. Всем больным после протезирующей герниопластики в течение 1–2 суток послеоперационного периода проводилась инфузионная терапия. Продолжительность антибактериальной терапии – до пяти суток после операции. Активный режим назначался к концу первых суток послеоперационного периода с обязательным бандажированием. Ношение бандажа рекомендовали на протяжении 1-1,5 месяцев после операции.

Осложнения при различных видах герниопластики представлены в табл. №2.

Из 11 прооперированных по методу сепарационной пластики у 2 (18,2%) возникли послеоперационные гематомы, которые были купированы через вакуум-дренажи. У 1 (9,1%) человека возникло нагноение в ране, купировавшееся через 5 суток терапии антибиотиками резерва, местным лечением раны. Формирования сером в этой группе пациентов не наблюдали. Сроки вакуум-дренирования были сокращены до 2 суток в сравнении в пациентами с надапоневротическим расположением трансплантата.

Выводы:

1.    Надапоневротическое расположение трансплантата сопряжено с большим количеством раневых осложнений, а при натяжных методиках – повышает риск кардиопульмональных расстройств.

2.    Ретромускулярная пластика может применяться при больших и гигантских послеоперационных грыжах, позволяет создать полноценную переднюю брюшную стенку без натяжения тканей, не вызывая кардиопульмональных расстройств и местных осложнений.

3.    При сепарационной герниопластике значительно снижается частота раневых осложнений, рецидивов заболевания.

4.    Как метод, сочетающий плюсы натяжной и ненатяжной пластики, при исключении их недостатков ретромускулярная пластика, на данный момент, является операцией выбора при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах.

Литература

1.     Винник Ю.С., Петрушко С.И., Назарьянц Ю.А., Кочетова Л.В. и др. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения грыж передней брюшной стенки. Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 1; URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=8180

2.    Емельянов С.И., Вертянкин С.В., Дагаев С.В., Фомичев О.М. Использование методики виртуальной колоноскопии в предоперационном обследовании больных. Эндоскопическая хирургия. - 2007. Т.13. - №1. - С. 40. 

3.    Иванов С.В., Горбачева О.С., Иванов И.С., Горянова С.Н. и др. Гигантская пахово-мошоночная грыжа. Новости хирургии. - 2015. - № 2. - С. 226 - 230.

4.     Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Головин Р.В. О необходимости терминологического единообразия в хирургии послеоперационных вентральных грыж. Современные проблемы науки и образования. - 2014. - №2; URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12793

5.    Паршиков В.В., Петров В.В., Ходак В.А., Бабурин А.Б. Атензионная пластика - современное состояние вопроса, проблемы и перспективы. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - №3.- С. 612 - 618.

6.     Паршиков В.В., Ходак В.А., Петров В.В., Романов Р.В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами по поводу грыж (обзор литературы). Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. 4, №1. - С. 159 - 163.

7.     Слесаренко С.С., Майоров Р.В., Федоров В.Э. Принципы высокотехнологичного хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Медицинский альманах. - 2008.- № S. - С. 201-203.

8.    Фатхудинов И.М. Красильников Д.М. Выбор способа герниопластики у больных с ущемленными обширными и гигантскими послеоперационными грыжами. Современные проблемы науки и образования. - 2008. - № 2. - С. 41-43.

9.     Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Израилов Р.Е., Вертянкин С.В. и др. Одномоментное лапароскопическое бандажирование желудка и герниопластика с использованием методики "рука помощи" у больного пожилого возраста. Эндоскопическая хирургия. - 2007. Т.13 - № 6. - С. 68-70.

Таблицы

Табл. №1.

до 20 лет

21-30

31-40

40-41

51-60

61-70

старше 70 лет

2 (1,9%)

6 (5,1%)

10 (8,5%)

19 (16,2%)

32 (27,3%)

33 (28,2%)

15 (12,8%)

Табл. №2

Осложнение

Натяжная пластика - 55 человек

Ненатяжная пластика - 42 человека

Ретромускулярная пластика - 11 человек

Серомы

20 (36,4%)

22 (52,4)%

0

Гематомы

18 (32,7%)

15 (35,7%)

2 (18,2%)

Гнойные осложнения

8 (14,5%)

3 (7,1%)

1 (9,1%)

Кардиопульмо-нальные осложнения

5 (9 %)

3 (7,1%)

0

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика