Реализация в практической деятельности амбулаторно-поликлинических медицинских организаций комплекса мероприятий по оптимизации медицинского обслуживания пожилых позволяет отметить наличие положительных тенденций, связанных с повышением качества оказанной помощи и удовлетворенности ею лиц пожилого и старческого возраста, а также более эффективный контроль процесса оказания медицинской помощи и обоснованное принятие управленческих решений.
Рост численности населения старших возрастных групп, наличие характерных для этого возраста особенностей и имеющихся проблем здоровья неизбежно приводит к увеличению количества обращений данной категории граждан за медицинской помощью [2].
В данных условиях совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи пожилым пациентам имеет существенное значение, поскольку именно на первичное звено здравоохранения ложится наибольшая нагрузка по повседневному контакту с пациентом, раннему выявлению заболеваний, активному посещению пациентов с острыми и хроническими заболеваниями, патронажу, при необходимости паллиативной помощи, а также реабилитации больных и инвалидов [1, 3].
Проанализировать результаты внедрения в практику организационно-функциональной модели оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста.
Методами сравнительного анализа сопоставлены качество оказания медицинской помощи пожилым (по данным целевой экспертизы в рамках внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи) и удовлетворенность населения полученной медицинской помощью до реализации новых организационных подходов (2012 год, первое полугодие 2014г.) и после их внедрения (по результатам работы в первом полугодие 2015г.). В качестве базовых организаций апробации новых организационных подходов выбраны медицинские организации г. Саратова (ГУЗ «Городская поликлиника № 17») и Саратовской области (ГУЗ Саратовской области «Хвалынская РБ им. Бржозовского»).
Объем целевой экспертизы в первом полугодии 2015 года в рамках внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи составил 350 случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи пожилым (180 случаев по поликлинике областного центра и 170 случаев – районного центра); в базовом периоде (2012 год) – 600 случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи пожилым.
Численность проанкетированных лиц пожилого возраста в рамках мониторинга удовлетворенности медицинским обслуживанием в форме очного анкетирования, с использованием специально разработанной стандартизированной анкеты составила в динамике по 150 человек. Среди опрошенных в 2014 году 86,7% женщин, 57,3% проживающих в областном центре, 72,7% не работающих. Основную долю респондентов составили лица в возрасте 70-79 лет (41,3%) и 60-69 лет (37,3%). При повторном опросе в 2015 году среди респондентов 82,6% женщин, 56,7% проживающих в областном центре; также преобладают респонденты в возрасте 70-79 лет (45,3%) и 60-69 лет (40,7%) (рис.1).
На основании информационного письма Комитета здравоохранения Администрации МО «Город Саратов» от 24.03.2014г. № 02-01-25/942 «Об основных направлениях оптимизации первичной медико-санитарной помощи лицам пожилого возраста» в поликлиниках внесены изменения в локальные нормативные документы, определяющие организацию оказания медицинской помощи лицам пожилого возраста. В целях усиления контроля за оказанием медицинской помощи пожилым на заместителя главного врача по клинико-экспертной работе возложены обязанности по организации и контролю качества оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста. Внутренняя система контроля качества оказания медицинской помощи дополнена целевой экспертизой качества оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста.
Перераспределены обязанности и уточнены зоны ответственности специалистов, принимающих участие в организации и оказании медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста; порядок информационного взаимодействия и документооборот. Сформирован пакет регламентирующих документов и внедрено оказание медицинской помощи пожилым в форме стационара на дому. В план организационно-методических мероприятий поликлиник включены занятия с врачами и средним медицинским персоналам по теме «Особенности заболеваемости и организации медицинского обслуживания граждан старше трудоспособного возраста».
Установлено, что после внедрения организационно-функциональной модели оказания амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого возраста, интегрированная оценка качества достоверно улучшилась (t-Стьюдента = 2,23) и соответствовала критериям «хорошо» в 46% и «удовлетворительно» в 39,7% случаев (по данным нашего исследования базовых поликлиник в 2012 году 25,9% и 57,9% соответственно). Снизилась доля неудовлетворительных оценок 1,8% среди проанализированных случаев до 0,9%. Также существенно снизилась частота выявления основных дефектов качества оказания медицинской помощи пожилым и составила 22,3 на 100 случаев (табл. 1.).
При целевой экспертизе качества оказания медицинской помощи лицам пожилого возраста по-прежнему преобладали дефекты, связанные качеством ведения и оформления медицинской документации, однако частота их встречаемости составила 12,6 на 100 случаев по сравнению с 47,2 по результатам нашего исследования в 2012 году. Частота встречаемости дефектов, связанных с постановкой диагноза, его полнотой и соответствием формулировке по МКБ-10 составила 2015 года 4,6 на 100 случаев (до внедрения 44,3).
При оценке удовлетворенности пожилых пациентов оказанием амбулаторно-поликлинической помощи отмечено, что численность респондентов полностью удовлетворенных оказанием медицинской помощи в поликлиниках увеличилась на 19,9%, так в 2015 году таковых стало 84,6% по сравнению 64,7% опрошенных в 2014 году. Данная тенденция отмечается, как среди пациентов поликлиники областного центра, так и поликлиники, расположенной в районном центре.
Менее выражены изменения оценки работы врача на приеме (доступность объяснений назначений и исследований, вежливость, внимательность и т.д.). Так, в 2015 году лица пожилого возраста оценили работу врача на «хорошо» и «удовлетворительно» 58,4% и 27,8% респондентов соответственно, по сравнению 54,6% и 30,4% опрошенных в 2014 году (табл. 2). При этом полностью ликвидированы случаи, в которых пациенты оценивают работу врача как плохую, хотя по данным июня 2014 года таковых было 2,3% опрошенных (из них 3,5% и 1,5% респондентов проживают в областном и районном центре соответственно). Независимо от территориального расположения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях, отмечалось снижение числа лиц пожилого возраста, оценивших работу медицинской сестры на приеме на «удовлетворительно», с 20,8% до 13,7% .
Увеличилось количество респондентов считающих, что медицинская помощь на приеме в поликлинике, оказана быстро на 10,3% (42,3% в 2014 году по сравнению 52,6% опрошенных в 2015 году). Снизилась доля лиц пожилого возраста, считающих, что медицинская помощь оказана с задержкой (40,1%) и после длительного ожидания (7,3%), по сравнению с 49,3% и 8,4% опрошенных соответственно.
Более половины (53,8%) пожилых пациентов достигли цели посещения поликлиники полностью, что несколько выше по сравнению с 46,7% опрошенных пациентов в 2014 году. При этом в поликлинике областного данный показатель изменился более существенно – 57,6% опрошенных в 2015 году по сравнению с 42,3% в 2014. После реализации новых подходов к организации оказания медицинской помощи не встречались случаи, в которых, по мнению пациентов, результат от посещения поликлиники, не достигнут, хотя в июне 2014 года таковых было 3,3% респондентов.
В результате внедрения организационно-функциональной модели оказания амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого возраста выявлены положительные тенденции – повышение удовлетворенности лиц пожилого и старческого возраста, получающих медицинскую помощь, как в поликлинике областного центра, так и районного центра. Также зафиксировано улучшение качественных характеристик оказания медицинской помощи по данным внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в поликлиниках. Четкая регламентация деятельности персонала при организации оказания медицинской помощи лицам пожилого возраста, позволяет оперативно получать учетно-отчетные данные, проводить мониторинг удовлетворенности и качества медицинской помощи лицам пожилого возраста в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Предложенная организационно-функциональная модель оптимизации оказания медицинской помощи лицам пожилого возраста может быть рекомендована для внедрения в деятельность медицинских организаций, с учетом мощности и объемов деятельности учреждения, укомплектованности учреждения медицинскими специалистами
1. Гаджиев, Р.С. Качество медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста в городских поликлиниках / Р.С. Гаджиев, Р.Ш. Рагимова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2011.- № 2. - С.36-39.
2. Гриднев, О.В. О совершенствовании амбулаторной помощи в Москве / О.В. Гриднев // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. - Выпуск 1. - С. 129-131.
3. Сквирская, Г.П. Современные подходы к формированию модели профилактической деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и применение организационных технологий/ Г.П. Сквирская // Проблемы управления здравоохранением. - 2009.- № 5.- С.49- 59.
Таблица 1. Частота дефектов качества оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в медицинских организациях, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (на 100 случаев)
Характеристика дефекта |
Количество дефектов |
|||||
Областной центр |
Районный центр |
Всего случаев |
||||
Абс. |
На 100 случаев |
Абс. |
На 100 случаев |
Абс. |
На 100 случаев |
|
I A Диагностические мероприятия |
1 |
0,5 |
5 |
2,9 |
6 |
1,7 |
II B Постановка диагноза, полнота, соответствие формулировке по МКБ-10 |
8 |
4,4 |
7 |
4,2 |
16 |
4,6 |
III С Лечебно-профилактические мероприятия |
2 |
1,1 |
3 |
1,7 |
5 |
1,4 |
IV Д Преемственность в диагностике и лечении |
3 |
1,7 |
4 |
2,4 |
7 |
2,0 |
V К Качество ведения и оформления документации |
28 |
15,6 |
17 |
10,0 |
44 |
12,6 |
Всего |
42 |
23,3 |
36 |
21,2 |
78 |
22,3 |
Таблица 2. Удовлетворенность лиц пожилого и старческого возраста работой врача на приеме (июнь 2014г./июль 2015г.)
№ |
Оценка работы врача |
Количество респондентов (%) |
|||||
Областной центр |
Районный центр |
Всего |
|||||
2014 |
2015 |
2014 |
2015 |
2014 |
2015 |
||
1. |
отлично |
5,8 |
15,2 |
4,6 |
12,3 |
12,7 |
13,8 |
2. |
хорошо |
55,8 |
54,1 |
53,1 |
65,6 |
54,6 |
58,4 |
3. |
удовлетворительно |
34,9 |
30,5 |
25,0 |
23,1 |
30,4 |
27,8 |
4. |
плохо |
3,5 |
- |
1,5 |
- |
2,3 |
- |
5 |
крайне плохо |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
Всего |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |
100 |