Введение

Введение

В нашей ранее опубликованной статье были представлены основные результаты пятилетнего сравнительного исследования эффективности разных подходов к лечению тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в частности, медикаментозной терапии (МТ), сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), а также трасплантации сердца (ТС) [1]. Было показано, что хирургические методы лечения имеют преимущество перед общепринятой МТ с точки зрения улучшения пятилетнего прогноза. Однако в данной работе не была представлена сравнительная динамика качества жизни пациентов и фракции выброса левого желудочка, получавших разный тип лечения.

Оптимизация тактики лечения пациентов с тяжелой ХСН – важная задача современной кардиологии. Результаты исследований, посвященные данной теме, необходимо учитвать при обновлении существующих клинических рекомендаций [2], моделей организации медицинской помощи [3] и протоколов оценки ее качества [4].

Целью данного исследования являлся сравнительный анализ вероятности наступления конечных точек, изученных в предшествующей работе [1], а также динамики сократительной функции сердца и качества жизни у пациентов с тяжелой ХСН на фоне одного из методов лечения: МТ, СРТ, или ТС.

Материал и методы

В исследование было включено три группы пациентов:

• группа №1 – 30 пациентов с ХСН III-IV функциональным классом (ФК) по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA), которым была проведена МТ;
• группа №2 – 30 пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA, которым была выполнена СРТ;
• группа №3 – 30 пациентов крайне тяжелой категории, у которых была выполнена ортотопическая пересадка сердца по Shumway в условиях искусственного кровообращения.

Все пациенты проходили лечение в НЦССХ им А.Н. Бакулева  в 2007 году и на момент включения в исследование находились в состоянии относительной компенсации. После выписки из НЦССХ им А.Н. Бакулева пациенты находились под наблюдением в течение 5 лет для оценки отдаленных результатов лечения.

Подробная информация о дизайне и методах исследования, краткая клиническая характеристика пациентов представлены в предшествующей статье [1].

Первичные конечные точки исследования: общая летальность, смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от прогрессирования ХСН.

Вторичные конечные точки исследования: повторные госпитализации по поводу ХСН, сердечно-сосудистые события, нарушения ритма сердца, фатальные инсульты, трансплантации сердца, улучшение функционального класса ХСН по NYHA, изменение фракции выброса левого желудочка, изменение показателей качества жизни пациентов.

Изучение качества жизни пациентов выполнялось на основе Миннесотского опросника качества жизни. Анкетирование пациентов выполнялось исходно до включения в исследование и через пять лет наблюдения.

Для сравнительной оценки рисков наступления конечных точек, оцениваемых по бинарным показателям, в группах №2 и №3 вычислялись отношения шансов (ОШ) с его 95% доверительным интервалом и уровнем статистической значимости. В качестве сравнения использовалась группа №1.

Для оценки размера эффекта лечения по непрерывным величинам (изменение показателей фракции выброса левого желудочка, улучшение показателей качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью) рассчитывали стандартизированную разность средних величин и ее 95% доверительный интервал.

Результаты

Частоты наступления конечных точек в группах исследования представлены в предшествующей статье [1]. Важно отметить, что во всех исследуемых группах единственной причиной сердечно-сосудистой смертности являлось прогрессирование ХСН. Поэтому в дальнейшем конечные точки «Смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний» и «Смертность, вследствие прогрессирования ХСН» объединены в одну категорию.

Сравнительные оценки вероятности наступления конечных точек в группах №2 и №3, относительно группы сравнения (№1), представлены в таблице 1.

Выявлено, что СРТ у пациентов с тяжелой ХСН, относительно МТ, статистически значимо снижает пятилетний риск общей летальности, смерти от прогрессирования ХСН, повторных госпитализаций по поводу ХСН, нарушений ритма сердца, необходимости в трансплантации сердца, а также способствует снижению ФК ХСН, увеличению фракции выброса левого желудочка и улучшению качества жизни пациентов (таблица 1).

Группа с пересадкой сердца характеризовалась не всеми положительными изменениями, показанными для СРТ. В частности, не снижался риск смертности и необходимости в трансплантации сердца (в данном случае, повторной), относительно пациенов с МТ (таблица 1).

Отметим, что и СРТ, и пересадка сердца не обеспечивали преимуществ перед общепринятой МТ с позиции снижения риска сердечно-сосудистых событий и фатальных инсультов (таблица 1).

Обсуждение

Полученные результаты дополняют ранее представленные данные [1]. В частности, показано, что хирургические методы лечения имеют преимущество перед МТ с позиции улучшения качества жизни пациентов с тяжелой ХСН.

Наблюдаемое повышение фракции выброса левого желудочка на фоне СРТ также является важным показателем эффективности данного метода лечения. Лучшая сократительная функция у пациентов после ТС – вполне ожидаемый эффект.

Таким образом, еще раз было показано значительное преимущество СРТ перед МТ для большинства пациентов с тяжелой ХСН. Более того, несмотря на несколько большую фракцию выброса левого желудочка у пациентов, получавших СРТ в нашем исследовании, чем у пациентов с ТС (см. [1]), СРТ является альтернативным методом лечения пациентов, для которых ТС является неизбежной [5, 6].

Заключение

Хирургические методы лечения пациентов с тяжелой ХСН, особенно СРТ, демонстрируют существенное преимущество перед общепринятой МТ с точки зрения улучшения пятилетнего прогноза, клинической эффективности и повышения качества жизни пациентов. ТС является методом выбора для пациентов с крайне тяжелой ХСН.