Первую группу составили 178 пациентов без признаков деструкции стенки желчного пузыря. Этим больным проводили консервативную терапию, предлагая плановую операцию после медикаментозной коррекции сопутствующей патологии. При этом без выписки из стационара нами оперировано 64 человека. Послеоперационной летальности и осложнений не отмечено. Еще 7 больных были переведены в терапевтическое отделение для лечения сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что значительная часть госпитализированных (107 человек) от предложенной операции отказалась.

Выявление симптома “двойного контура” свидетельствовало о выходе патологического процесса за пределы стенки желчного пузыря при остром деструктивном холецистите (рис.1).

Дальнейшая синдромная дифференцировка зависела от состояния паравезикальных тканей. При отсутствии признаков экстравезикальных осложнений ОХ трактовался как острый деструктивный без внепузырных осложнений, а больные относились нами ко второй группе. Вторую группу больных составили 185 человека со средним возрастом 58,6 лет. Всем им  лечение начинали с консервативных мероприятий (холод, антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия), предлагая хирургическое лечение при  неэффективности. Оперировано 83 пациента без осложнений и послеоперационной летальности. У остальных 102 человек удалось купировать ОХ консервативно. Они были выписаны с рекомендацией повторной госпитализации для планового хирургического лечения. Если у больных с ОХ выявлялись ультразвуковые признаки локального (абсцесс, инфильтрат) или генерализованного (перитонит) экстравезикального осложнения – холецистит расценивали как острый  деструктивный с внепузырными осложнениями (Рис. 2а).

Третья группа состояла из 71 человек. У 59 из них был диагностирован перивезикальный инфильтрат; у 12 – перивезикальный абсцесс. Средний возраст больных этой группы составил 61,3  лет.  Перивезикальные абсцессы локализовались в ложе желчного пузыря и визуализировались в виде гипо-эхогенных зон неправильно округлой формы с нечёткими контурами и зоной перифокальной эхогенности. Больным этой группы проводилось упорное консервативное лечение. Оперировано по экстренным показаниям два человека, один из которых умер от кровотечения из острой язвы двенадцатиперстной кишки.

Развитие перитонита предполагали при выявлении ЭХО-признаков свободной жидкости в виде плащевидных и треугольных эхонегативных структур в подпеченочном пространстве, поддиафрагмальном пространстве и малом тазу, а также синусе Мориссона.

Четвертую группу составили 4 пациента (Рис.2б). Они были оперированы в экстренном порядке. Один из этих больных умер от прогрессирующей полиорганной недостаточности.

В ходе ультразвуковой диагностики оценивали изменения полости желчного пузыря. Появление гиперэхогенной взвеси в его просвете сопровождалось и другими сонографическими характеристиками воспаления. В частности, при остром холецистите без деструкции стенки гиперэхогенная взвесь в просвете желчного пузыря выявлена нами у 29 пациентов, при остром деструктивном холецистите без внепузырных осложнений – в 78 наблюдениях и при остром деструктивном осложненном холецистите – у всех  больных.

       Пациентам пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском выполняли малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ (табл. 2). Одномоментая пункционная санация (ОПС) выполнена 17 больным, еще у 43 человек использована чрезкожная чрезпеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС). Средний возраст названных больных составил 70,9 лет. Тяжелая сопутствующая патология выявлена у всех пациентов. 

Важным требованием, обеспечивающим возможность выполнения пункционной санации желчного пузыря, служили однородность и эхонегативность его содержимого. Чрезкожная чрезпеченочная пункция выполнялась одноразовыми иглами Chiba 22 G. У 15 больных с ОХ несомненный клинический эффект был получен при однократной санации полости ЖП. При этом наблюдали снижение интенсивности болевого синдрома, нормализовывалась температура тела, улучшались лабораторные показатели, появлялась положительная ультразвуковая динамика. У двух пациентов отмечалось «разблокирование» желчного пузыря с полной ликвидацией пузырной гипертензии непосредственно в процессе пункционной санации. Еще двум больным для улучшения состояния потребовалось выполнение повторной пункции ЖП. Еще один пациент был оперирован в связи с неэффективность данной манипуляции.

При выявлении симптома “гепатизации” полости ЖП у 43 пациентов применяли чрезкожное чрезпеченочное дренирование ЖП под контролем УЗИ с помощью «стилет-катетера» и pig-tail дренажа. Подобное вмешательство использовано всем больным с перивезикальными абсцессами (12 человек). При этом в двух наблюдениях удалось отдельно опорожнить гнойник и дренировать желчный пузырь, у остальных наблюдалась отчетливая положительная динамика в ходе санационных мероприятий и консервативной терапии. У всех больных регистрировали значимое улучшение состояния непосредственно после манипуляции.

После установки микрохолецистостомического дренажа традиционную консервативную терапию острого холецистита сочетали с промыванием полости желчного пузыря растворами антисептиков и антибиотиков.

После осуществления диапевтического этапа в комплексном лечении острого холецистита проводили ультразвуковой мониторинг желчного пузыря с традиционной оценкой его размеров, состояния стенки, полости и окружающих тканей. Ультразвуковой контроль выполняли ежедневно в первые двое-трое суток после манипуляции, а затем – по клинической необходимости.

К наглядному проявлению эффективности дренирования и позитивному прогностическому признаку относили увеличение суточного дебита желчи по дренажу до 100-150 мл и нормализацию ее визуальных характеристик. У всех больных болевой синдром купировался сразу после ЧЧМХС, улучшалось общее состояние, в течение 1-3 дней снижалась температура тела, нормализовались показатели крови. Клинико-лабораторные и сонографические признаки купирования острого холецистита достигались в течение 3-6 суток. Дренаж из полости желчного пузыря удаляли после визуальной санации желчи и улучшения общего состояния пациентов на 6-7 сутки после выполнения ЧЧМХС.

Осложнения ЧЧМХС принято разделять на малые и большие [3]. К большим относят желчный перитонит, внутрибрюшное кровотечение; к малым – спонтанную миграцию дренажа, острый респираторный дистресс-синдром, вагусную реакцию. В ходе нашего исследования был один случай внутрибрюшного кровотечения. Больной в экстренном порядке был оперирован. Причиной кровотечения явилось место прокола в цирротически измененной печени. Больному была выполнена холецистэктомия, тампонада ложа желчного пузыря и дренирование брюшной полости. Данный случай окончился летальным исходом. Причиной смерти явилось кровотечение из острой кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. У 21 человек наблюдались вагусные реакции – артериальная гипертензия, брадикардия, тошнота после выполненных манипуляций. Они были устранены медикаментозной терапией. У двух больных было самопроизвольное выпадения дренажного катетера.

Из 60 ранее «неприкасаемых» пациентов после малоинвазивных ЭХО-контролируемых вмешательств  26 оперировали в плановом порядке через 4-6 месяцев:  всем выполнены радикальные операции без осложнений. В ходе этих операций всегда обнаруживали инфильтративные и рубцово-склеротические изменения желчного пузыря и в перивезикальных тканях.