ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СТАНДАРТНОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ГЛУБОКИХ ОТМОРОЖЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

ID: 2011-02-24-A-1254

Оригинальная статья

Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Стекольников Н.Ю.

Шапкин Ю. Г - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского Росздрава, кафедра общей хирургии, профессор, доктор медицинских наук заведующий кафедрой, Капралов С.В. -ГОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра общей хирургии, доцент, доктор медицинских наук, Стекольников Н.Ю. -ГОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра общей хирургии, ассистент

Резюме

В статье представлен опыт использования лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в качестве метода контроля за состоянием микроциркуляции и эффективности проводимого лечения у 48 пострадавших с глубокими отморожениями конечностей. Отмечается высокая диагностическая значимость методики в прогнозировании жизнеспособности тканей уже сразу после согревания конечности .Анализ влияния стандартной медикаментозной терапии, направленной на ограничение зоны некроза, показывает её низкую эффективность, что требует поиска новых направлений в лечении таких пострадавших.

Ключевые слова

отморожение, лазерная допплеровская флоуметрия

Введение

В настоящее время прогрессирующее нарушение микроциркуляции в тканях в результате реперфузионного повреждения рассматриваются в качестве основного патогенетического механизма развития некроза при глубоких отморожениях [13]. После согревания и восстановления кровотока в поврежденных тканях именно реперфузионные повреждения обуславливают прогрессирующие нарушения в микроциркуляторном русле глубже и проксимально расположенных тканей [10,11,13,14]. В связи с тем, что понижение температуры тканей и спазм периферических сосудов развивается неравномерно, распространяясь снаружи внутрь тканей, от дистальных отделов конечности проксимально [5,8], формируются зоны повреждения, различные по клиническим и патологоанатомическим признакам [1,3], четкое разграничение которых в ранние сроки с момента получения отморожения представляет собой клиническую проблему. Стандартом экстренной помощи при отморожении в дореактивном периоде служит проведение спазмолитической, антикоагулянтной, дезагрегантной терапии [6,9,12,14] с введением препаратов внутриартериально, либо внутривенно под жгутом в вены предплечья, непосредственно при поступлении больного [4,7]..Отсутствие объективизации состояния процессов микроциркуляции в тканях не позволяет высказываться однозначно в пользу проведения подобной терапии и, несмотря на применение обширного арсенала медикаментозных препаратов в комплексной терапии, направленной на ограничение зоны некроза, ампутация является единственным методом лечения отморожений IV степени [2]. Доступные в повседневной клинической практике методы контроля над состоянием кровотока в системе микроциркуляции, а, следовательно, методы оценки эффективности проводимого лечения практически отсутствуют. Таким методом может стать лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), являющаяся на сегодняшний день перспективным, неинвазивным и достаточно точным способом оценки микроциркуляторного кровообращения. Применение ЛДФ показало клиническую значимость в объективизации эффективности проводниковых блокад при отморожениях, а также в определении нарушений перфузии у больных с последствиями глубоких осложнений [10,11]. Исследования в этой области являются актуальным и требуют дальнейшего проведения.

Цель

Определить динамику состояния микроциркуляции у больных с глубокими отморожениями в различных участках конечностей методом ЛДФ в сопоставлении с течением раневого процесса, а также определить эффективность различных видов стандартной медикаментозной терапии, направленной на ограничение зоны некроза при глубоких отморожениях конечностей.

Материал и методы

Группу исследования составили 48 больных с отморожениями конечностей IV степени в возрасте 20-55 лет, поступавших в дореактивном (41 больных) и раннем реактивном периоде (27 пострадавший) холодовой травмы и 20 практически здоровых добровольцев, у которых определялись нормальные показатели микроциркуляции верхних и нижних конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии при комнатной температуре, а также при проведении холодовой пробы. Для проведения лазерной допплеровской флоуметрии использовали лазерный допплеровский флоуметр ЛАКК-2 (НПО «Лазма»). Обработка цифрового сигнала проводилась специально разработанной для этой цели программой “LDF”, написанной на языке программирования Delphi 5.0 и работающей под управлением операционной системы Widnows XP. Полученные в ходе обработки сигнала параметры, программа “LDF” представляла в форме графиков (ЛДФ-грамм) на экране компьютера в режиме реального времени. Программа “LDF” при записи данных вычисляла спектр сигнала, поступающего на вход, используя методику быстрого преобразования Фурье, определяя значения нулевого (М₀), характеризующего концентрацию движущихся микрочастиц (эритроцитов в ткани), первого (М₁), характеризующего скорость движущихся микрочастиц, и нормированного спектрального моментов (Мn), являющегося соотношением М₁/М₀ из усредненных графиков спектра по соответствующим математическим формулам. Результаты вычислений представлялись в цифровом и графическом виде на экран компьютера. Измерения длительностью 2-3 минуты проводились ежедневно, начиная с момента поступления в стационар до момента появления четкой демаркации. Предварительный анализ жизнеспособности исследуемой ткани проводился непосредственно в ходе исследования, поскольку в случае нежизнеспособных тканей график ЛДФ-граммы (показатель нормированного спектрального момента) будет иметь характерный «пилообразный» характер (рис. 1).

Рисунок 1.

Больным, поступавшим в дореактивном периоде, измерения проводили в первый день дважды до и после проведенной регионарной спазмолитической, дезагрегантной и антикоагулянтной терапии. Полученные данные сопоставлялись с клиническим течением раневого процесса. Показания снимались при прямом контакте поверхности датчика с кожей в следующих точках: 1) зона, непосредственно подвергшаяся воздействию холода 2) граница видимого некроза 3) зона визуально жизнеспособных тканей 4) зона новой визуальной границы, сформировавшаяся проксимально 5) проксимальные отделы конечности.
Для статистического анализа данных использованы компьютерные программы «Биостат» (1999) и Statistica 6.0 for Windows, достоверность различий между группами по каждому признаку оценивалась по уровню значимости p. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты

При анализе результатов холодовой пробы при снятии ЛДФ-грамм конечностей у 20 здоровых добровольцев установлено, что локальное воздействие холода на ткани без развития отморожения вызывает кратковременное обратимое снижение тканевой перфузии, с постепенным восстановлением кровотока в микроциркуляторном русле. Динамика показателей микроциркуляции представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Таким образом, из данных, представленных в таблице, видно, что локальное воздействие холода на ткани без развития отморожения вызывает кратковременное обратимое снижение перфузии, с постепенным восстановлением кровотока в микроциркуляторном русле. Данный факт в комплексе с клинической картиной в последствие позволял нам проводить дифференцировку между отморожениями и локальным охлаждением сегмента конечности.
На основании комплексной оценки клинических критериев и показателей динамической лазерной допплеровской флоуметрии мы смогли выделить зоны сегмента конечности, подвергшейся глубокому отморожению:
1. Зона непосредственного крионекроза,
2. Зона необратимых изменений микроциркуляции,
3. Зона обратимых нарушений микроциркуляции,
4. Зона проксимальных отделов конечности, непосредственно не подвергшаяся отморожению, в которой регистрируются нарушения микроциркуляции
Выделенные нами участки клинически схожи с зонами, выделяемыми Т.Я. Арьевым, при этом нами определены объективные критерии разделения сегмента конечности на участки, на основании показателей ЛДФ.
Динамика показателей М₀ и М₁ в различных зонах повреждения, (41 больной получавший стандартную медикаментозную терапию) демонстративно представлена на диаграмме (рис. 2).

Рисунок 2.

Динамика показателя М₀ и М₁ в различных зонах повреждения пострадавших, лечение которых начато с применения препаратов в дореактивном периоде внутриартериально и внутривенно под жгутом (7 пострадавших) представлена на диаграмме рис. (3).

Рисунок 3.

Обсуждение

Как видно из данных диаграммы (рис. 2) отмечается прогрессирующее снижение тканевой перфузии во всех отделах поврежденной конечности, не достигающее нормальных показателей, несмотря на проводимую инфузионную терапию. Достигая к третьим суткам значений М₀ 0,057± 0,003 и М₁0,05±0,004 tpu, происходит необратимые изменения, приводящие к прогрессирующему снижению кровотока до значений биологического нуля и развитию некроза в 100% случаев в течение последующих 10 суток. Однако, в зонах жизнеспособных тканей на фоне проводимого лечения отмечается усиление кровотока, показатели микроциркуляции близки к нормальным, тем не мне, не достигая нижней границы нормы (p<0,05).
Оценивая динамику состояния микроциркуляции у пострадавших, которым проводилось регионарное введение препаратов, отмечается резкий прирост значений М₀и М₁в зоне крионекроза и зоне необратимых изменений после введения, значения биологического нуля в обеих зонах показатели достигают уже к 3 суткам (p<0,05), с клиническим развитием четкой демаркации к 6 суткам (p<0,05), в отличие от пострадавших, получавших лечение внутривенно-капельно, у которых четкая демаркация развивается на 10-14 сутки.

Заключение

Проводя динамическую ЛДФ сегментов конечности, выделить зоны отморожения и спрогнозировать клиническое течение раневого процесса допустимо уже после согревания конечности, однако достоверно оценить данные показатели становиться возможным лишь к 4 суткам с момента травмы. Учитывая отсутствие воздействия стандартной терапии на состояние микроциркуляции тканей в зоне необратимых изменений, т.е., отсутствие влияния на сохранение жизнеспособности пострадавших тканей, необходим поиск препаратов, способных снизить последствия реперфузионного повреждения. При применении препаратов регионарно значительно уменьшается время появления критических показателей перфузии, что с одной стороны уменьшает сроки демаркации, с другой стороны снижает адаптационные способности ткани к резкому возобновлению кровотока, возможно уменьшая границы зоны обратимых изменений, оставляя данный вопрос дискутабельным.

Литература

1. Арьев, Т.Я. Термические поражения / Т.Я. Арьев .– Л.: Медицина, 1966. – 704 с.

2. Вихриев, Б.С. Отморожения как проблема кожно-пластической хирургии / Б.С. Вихриев [и др.] // Вестник хирургии, 1998. – № 5. – С. 97-99.

3. Воинов, А.И. Комплексное лечение отморожений конечностей / А.И. Воинов // Здравоохранение. МЗ Респ. Беларусь. – 1999. – №10. – С. 36-40.

4. Гусак, В.К. Особенности последствий отморожения конечностей / В.К. Гусак [и др.] // Клиническая хирургия. – 1990. – №3. – 22-23.

5. Иванов, К.П. Блокада механизмов холодового паралича физиологических функций / К.П. Иванов [и др.] // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. – 2000. – №6 – С. 692-701.

6. Король, Л.Н. Новые подходы к консервативному лечению острых отморожений в раннем реактивном периоде: автореф. дис. канд. мед. наук / Л.Н. Король. – М., 1992 – 23 с.

7. Муразян, Р.И. Отморожения конечностей / Р.И. Муразян, С.В. Смирнов. – М.: Медицина, 1984. – 112 с.

8. Петров, Н.В. Холодовая травма / Н.В. Петров, Л.Л. Силин, С.В. Бровкин // Медицинская помощь. – 1999. – №1. – С. 29-32.

9. Смирнов, С.В. Клиника, диагноз, патогенез и инфузионно-трансфузионное лечение отморожений конечностей: автореф. дис. : д-ра мед. наук / С.В. Смирнов. - М., 1990. – 25 с

10. Шаповалов К.Г. Холодовая травма как причина стойкого изменения состояния микроциркуляторного русла / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко // Хирургия. – 2009. - №2. – С. 28-32.

11. Шаповалов, К.Г. Изменения компонентов сосудистого тонуса и показателей микроциркуляции при отморожениях нижних конечностей / К.Г. Шаповалов, В.А. Сизоненко, Е.Н. Бурдинский // Вест. Хир. – 2008. – №3. – С 67-68.

12. Hayes D.W Jr., Mandracchia V.J, Considine C., et al. // Pentoxifylline. Adjunctive therapy in the treatment of pedal frostbite.// Clin Podiatr Med Surg. – 2000. – Vol.17, №4. – P. 715-722.

13. Murphy JV., Banwell PE., Roberts AH., et al. // Frostbite: pathogenesis and treatment. J Trauma. – 2000. – Vol.48, №1. – P. 171

14. Reamy BV. Frostbite: review and current concepts. J Am Board Fam Pract. – 1998. – Vol.11, №1. – P. 34-40

Таблицы

Исследуемаяобластьчислоизмерений	Показатели ЛДФ
Исследуемаяобластьчислоизмерений	М0, tpu	М1, tpu	Мn, tpu
Кожа пальцев стоп и кистей при комнатной температуре, (66)	0,168±0,043	0,129±0,039	0,689±0,271
КожапальцевстопикистейпослепроведенияхолодовойпробыводаСминуты	с 1 по 60 секунды 0,084±0,023*	с 1 по 60 секунды 0,073±0,024*	с 1 по 60 секунды 0,564±0,232*
	с 60 по 180 секунды 0, 123±0,031*	с 60 по 180 секунды 0,095±0,024*	с 60 по 180 секунды 0,709±0,198*

* - p>0,05 отсутствие статистически достоверности по сравнению с нормальными показателями

Рисунки

Рисунок 1

Характерные «пилы» в окне регистрации нормированного спектрального момента

Рисунок 2

Динамика показателей микроциркуляции в различных зонах повреждения пострадавших (n=41)

Рисунок 3

Динамика показателей микроциркуляции в различных зонах повреждения пострадавших (n=7)

Файл

2011-02-24-A-1254.pdf

Медицинские интернет-конференции

Языки