В настоящее время острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита при беременности составляет от 1:500 до 1:2000 и не имеет тенденции к снижению [1, 3, 5, 47]. Аппендицит при беременности остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем, угрожающей жизни матери и плода [4, 37, 38, 47].

Перинатальные потери женщин при неосложненном аппендиците составляют около 2-17% и возрастают до 19-50% при перфорации отростка [3, 4, 9]. Летальность у беременных с острым аппендицитом в 10 и более раз выше, чем при аппендиците вне беременности, и составляет по данным разных авторов 2,5-3% [3, 12, 27]. Высказывание Babler^,s в начале XX века (1908) остается актуальным и в наши дни: «Причиной летальности от аппендицита у беременных являются поздняя диагностика и несвоевременное лечение пациенток».

Проблема диагностики острого аппендицита при беременности далека от разрешения и на сегодняшний день. В 2007 г. были опубликованы данные ретроспективного исследования Калифорнийского медицинского университета (США), включавшего результаты лечения 94789 женщин, перенесших аппендэктомию, 3133 из которых были беременны [12]. По данным исследования диагностическая точность аппендицита у беременных составляет лишь 25-50% случаев.

Диагностика аппендицита при беременности более сложна, чем у небеременных. Частота острого аппендицита и особенности его течения связаны с физиологическими изменениями в организме во время беременности.  По мере увеличения срока гестации происходит изменение анатомических взаимоотношений органов брюшной полости, слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху и кнаружи из-за растущей матки, часто наблюдаются перегибы аппендикса, усугубляются нарушения микроциркуляции, отмечаются застой содержимого и функциональная перестройка лимфоидной ткани [21]. В связи с перемещением аппендикса в верхний отдел брюшной полости типичная боль в правой подвздошной области беспокоит далеко не во всех случаях [40]. У беременных происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, появляется склонность к запорам, ведущая к застою содержимого кишечника, расслаблению мышц передней брюшной стенки, частому развитие гастроинтестинальных симптомов [36].

Физиологические изменения во время беременности сопровождаются гиперпродукцией половых гормонов, изменением метаболизма, что также способствует изменению клинической картины заболевания и затрудняет ее диагностику [4].

У беременных появляется физиологический лейкоцитоз, повышается уровень щелочной фосфатазы и амилазы в сыворотке крови, происходят изменения в системе гемостаза — повышение концентрации фибриногена в плазме, снижение концентрации активаторов плазминогена, повышение факторов свертывающей системы крови, изменение свойств крови, предрасположенность к сосудистым тромбозам и спазмам [3, 4, 34].

При увеличении срока беременности происходит снижение системного ответа иммунной системы на воспаление, ослабление защитных сил организма, перестройка иммунной системы, в том числе лимфоидного аппарата слепой кишки [12].

Кроме того, к особенностям патогенеза острого аппендицита у беременных относится отсутствие ограничения воспалительного процесса сальником, вследствие смещения его беременной маткой кверху. За счет закрытия входа в малый таз беременной маткой перитонеальный выпот не может скапливаться в подвздошной ямке, а распространяется вверх по латеральным каналам, обусловливая развитие распространенных форм аппендикулярного перитонита во второй половине беременности. Повышение внутрибрюшного давления, сдавление сосудов увеличенной маткой способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном  отростке [14].

По мнению многих авторов, клиника аппендицита только в первые 5–7 недель не отличается от таковой вне беременности [16]. Характерными признаками являются внезапность заболевания, боли - сначала в эпигастрии, затем смещаются в правую подвздошную область, учащение пульса, появление тошноты или рвоты, локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области, повышение температуры тела. В дальнейшем присоединяются симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц с классическими аппендикулярными проявлениями [34]. Классическая картина заболевания в более позднем сроке — чаще всего свидетельство запущенности процесса.

 Следует так же учитывать, что такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота и рвота в начале беременности теряют свою диагностическую ценность, так как могут быть обусловлены ранним токсикозом, а абдоминальные боли являются типичными для таких осложнений, как угроза выкидыша, внематочная беременность [4].

Определенное значение в диагностике острого аппендицита у беременных имеют данные лабораторных исследований. При этом, как уже указывалось, рутинно используемые для подтверждения аппендицита исследования лейкоцитарной формулы, при подозрении на острый аппендицит у беременных часто оказываются недостаточными для принятия решения о хирургическом вмешательстве [1, 21].

Сдвиг нейтрофилов у беременных иногда выявляется раньше, чем возрастает количество лейкоцитов. Диагностическая ценность анализов крови повышается при сопоставлении с частотой пульса — выше 100 ударов в минуту в сочетании с лейкоцитозом выше 12×10⁹/л, даже при нормальной температуре, может свидетельствовать о деструктивном аппендиците. Кроме того, по степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке. Однако данная зависимость прослеживается не во всех случаях [4].

Стертость клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов и сдвига лейкоцитарной формулы, характерных для острого аппендицита во время беременности, определяют значение применения дополнительных методов исследования для выявления данного заболевания.

У беременных женщин с болями в животе исход для плода будет зависеть от результатов лечения матери. В случае затруднения постановки диагноза может потребоваться применение радиологических методов, иногда с ионизирующим излучением. При этом следует отметить необходимость соблюдения рекомендуемых доз облучения.  Кумулятивная доза излучения на плод во время беременности не должна превышать 5-10 рад [20], поскольку при получении дозы до 5 рад риск аберрантного тератогенеза незначителен, а при превышении уровня 15 рад риск пороков значительно увеличивается. Высокие дозы облучения приводят к хромосомным мутациям, неврологическим нарушениям, умственной отсталости и повышенному риску лейкозов у ​​детей. Кумулятивный эффект дозы облучения служит основным фактором риска развития неблагоприятных исходов для плода. В то же время срок гестации при этих воздействиях также имеет определенное значение [20]. Внутриутробная смертность наибольшая, когда воздействие происходит в течение первой недели гестации. Наиболее чувствительный период времени для центральной нервной системы плода составляет от 10 до 17 недель беременности, и в это время следует избегать обычных рентгенограмм [25]. В более поздние беременности озабоченность переходит от тератогенеза до повышения риска злокачественных гематологических заболеваний. Фон заболеваемости раком и лейкемией детства примерно 0,2-0,3%. Радиация может увеличиваться на 0,06%, если плод получает 1 рад [20]. Выдержка до 0,5 рад повышает риск самопроизвольного аборта, основных пороков развития, умственной отсталости и детских злокачественных заболеваний на один дополнительный случай к 6000 по сравнению с базовыми рисками [25].

Более широкое применение в диагностике острого аппендицита у беременных получили такие современные методы как: трансабдоминальное сонографическое исследование, трансвагинальное сканирование, допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке, компьютерная томография, магнитно ядерная резонансная томография [17, 25, 28, 44, 49].

В настоящее время наибольшее количество публикаций, свидетельствующих о высокой диагностической информативности, посвящено использованию ультразвукового метода исследования [5, 39, 50]. Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на острый аппендицит служит возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии – холецистита, панкреатита, перекрута ножки кисты яичника, угрозы выкидыша, отслойки плаценты.

Однако мнения исследователей о высокой информативности этого метода у беременных разделились. Некоторые авторы настаивают на том, что ультразвуковое исследование для диагностики острого аппендицита у беременных является малоинформативным. Другие утверждают, что информативность ультразвуковой диагностики достаточно высока, точность и специфичность сонографии в диагностике острого аппендицита достигают соответственно 96 и 98% [5]. Часть ученых рекомендует для улучшения визуализации червеобразного отростка применять методику дозированной компрессии линейным датчиком при трансабдоминальном исследовании в правом нижнем квадранте живота [50].

В 1996 году Н.В. Patriquin и соавт. был предложен новый подход к использованию ультразвука в диагностике острого аппендицита, заключающийся в допплеровском исследовании кровотока в червеобразном отростке [44]. Было отмечено, что при нормальном состоянии отростка допплеровские кривые характеризуются отсутствием или низкими значениями диастолического кровотока (индекс резистентности — ИР — в диапазоне от 0,85 до 1,0 условных единиц). При остром неосложненном аппендиците наблюдается значительное увеличение количества допплеровских сигналов с высоким диастолическим кровотоком (ИР — 0,4-0,77 условных единиц). При некротических изменениях в червеобразном отростке допплеровские сигналы в области некроза отсутствуют и отмечается резкое снижение их количества в остальной части отростка (ИР — 0,33-0,9 условных единиц). Развитие острого аппендицита сопровождается воспалительной гиперемией, проявляющейся увеличением количества допплеровских сигналов и усилением диастолического кровотока по сравнению со здоровыми женщинами. В то же время авторы указывают, что другие острые воспалительные процессы в правом нижнем квадранте живота также могут приводить к изменению допплеровских кривых, что не позволяет точно дифференцировать источник этих сигналов.

В руководящих принципах по диагностике, лечению и использованию лапароскопии во время хирургических проблем во время беременности (2011) [25] указывается, что ультразвук во время беременности является безопасным и ценным методом в определении этиологии острых болей в животе у беременных пациенток (качество доказательства — уровень средний; сила рекомендации — уровень сильный).

При болях в животе у беременной для диагностики  может быть использована компьютерная томография (КТ) [20, 25, 43]. Современные протоколы мультидетекторного КT предполагают низкие дозы излучения и разумное использование во время беременности. Радиационное воздействие на плод при тазовой КТ может быть 2 рад, но может достигать 5 рад, когда проводят полную КТ живота и таза [17, 20, 49]. Эта доза излучения считается безопасной, но может повлиять на тератогенез и увеличить риск развития злокачественных новообразований детской гематологии [17, 49]. Протоколы и дозы облучения КT различаются в зависимости от учреждения и врачи должны быть осведомлены о радиационном воздействии на плод и, если это возможно, свести его к минимуму.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает отличное изображение мягких тканей без ионизирующего излучения и является безопасным для применения у беременных и так же может использоваться для диагностики острого аппендицита. Некоторые авторы выражают озабоченность по поводу вредного воздействия акустических шумов для плода. Однако конкретных неблагоприятных последствий МРТ на развитие плода до настоящего времени не зарегистрировано [11]. Внутривенно введенные агенты гадолиния проникают через плаценту и могут повредить плоду, поэтому использование их во время беременности должно быть ограничено лишь теми случаями, когда это считается необходимым [23]. Согласно рекомендациям по диагностике, лечению и использованию лапароскопии при возникновении хирургических проблем во время беременности (2011), МРТ без применения внутривенного гадолиния может быть выполнена на любом сроке беременности (качество доказательства — уровень низкий; сила рекомендации — уровень сильный) [25]. Консультация с радиологом или технологом должна быть проведена до выполнения исследования.

Однако в связи с недооснащенностью большинства клиник нашей страны дорогостоящим оборудованием и значительными организационными трудностями применения их в ургентной хирургии вышеперечисленные диагностические методы имеют достаточно ограниченное применение в практическом здравоохранении.

Диагностика и лечение болей в животе беременной пациентки представляет собой дилемму, в которой врач должен принимать во внимание риски и преимущества диагностических методов и терапии для матери и плода. Основополагающий принцип для диагностики и лечения болей в животе сформулирован сэром Zachary Cope в 1921 году: «Чем раньше диагностика, тем лучше прогноз» [8].

 В своем руководстве: «Боль в животе : Руководство по неотложной диагностике» L.М. Nyhus и соавт. (1996) пишут: «Часто хирург не хочет оперировать беременную из-за боязни индуцирования родов и потери плода. Такая позиция является грубейшей ошибкой, приводя к очень высокой частоте развития перфоративного аппендицита. Лучшим правилом при подозрении на острый аппендицит является лечение пациенток, таким образом, как если бы они не были беременны» [41].

Тем не менее, при ведении женщин данной патологией всегда должен быть соблюден баланс между риском перфорации и риском выполнения операции у пациенток с не измененным аппендиксом — «отрицательной аппендэктомии». В прошлом при этом заболевании наиболее часто использовался агрессивный хирургический подход, потому что считалось, что риск перфорации значительно превышал риск, связанный с «отрицательной аппендэктомией». Это заканчивалось проведением хирургических операций у беременных с нормальным аппендиксом в 30–50% случаев [32].  Однако в последнее время стало очевидным, что оперативное вмешательство в данном случае может иметь и определенные негативные последствия. В исследовании, проведенном M. Freeland и соавт. (2009), у 30% всех беременных с «отрицательной аппендэктомией» отмечена гибель плода или преждевременные роды [21].  В другом исследовании было показано, что частота осложнений у женщин, которым была выполнена «отрицательная аппендэктомия»,  достигала 10% [12]. Она была в 2-5 раза выше, чем при неосложненном аппендиците — 2-4%. Осложненный аппендицит и «отрицательная аппендэктомия» (отношение шансов 2,69 и 1,88, соответственно, против неосложненной аппендэктомии) по результатам многомерной логистической регрессии были основными предикторами потери плода [12].

Вместе с тем, трудности обследования правых отделов живота у беременных не позволяют установить или исключить диагноз острого аппендицита в 100% наблюдений, что, в ряде случаев, служит показанием к экстренной лапароскопии [13]. Однако диагностическая лапароскопия при подозрении на острый аппендицит до недавнего времени применялась как крайняя мера, когда все неинвазивные методы использованы, а клиническая ситуация, тем не менее, оставалась неясной. Преимуществами оперативной диагностики являются: отсутствие ионизирующего излучения, точность диагностики, а также возможность лечения хирургических проблемы в момент постановки диагноза [47]. Тем не менее, потенциальный риск развития осложнений лапароскопии для матери и плода оставляют использование лапароскопии у беременных дискутабельным вопросом [30].

Еще в конце XX века беременность являлась противопоказанием для выполнения лапароскопии из-за высокой частоты акушерских и хирургических осложнений [33]. По мнению A. Cariati и соавт. (2001), являясь агрессивной процедурой, лапароскопия сопровождается 5% осложнений [15]. Но с накоплением клинического опыта применение лапароскопического метода диагностики и лечения во время беременности на современном этапе стало более безопасным [4, 25, 35].  E. Sadot  и соавт. (2010) изучили 65 случаев лапароскопии и заключили, что последняя безопасна и эффективна при подозрении на острый аппендицит при беременности [47].

Техническое выполнение лапароскопии во второй половине беременности сопряжено со значительными техническими сложностями, опасностью повреждения беременной матки, неудобствами осмотра брюшной полости и опасностью гипоксии плода [26]. Начиная со второго триместра беременности, рекомендуется открытая методика лапароскопического исследования, позволяющая избежать повреждения беременной матки [33]. Вероятность осложнений особенно высока в течение первой недели после операции [35]. В связи с этим авторы считают необходимым дальнейшее изучение патофизиологических изменений, вызываемых лапароскопическим вмешательством во время беременности [45].

При лапароскопии во время беременности следует крайне осторожно проводить иглы и канюли для инсуфляции, чтобы избежать травм матки. Это может привести к перфорации плодной оболочки, кровотечениям, инфекции или газовой эмболии [1, 10] Таких осложнений можно легко избежать, выбрав подходящее место для введения иглы Вереша и троакаров. Многие авторы рекомендуют место первого вкола троакара чуть ниже мечевидного отростка под визуальным контролем или с использованием оптического троакара, позволяющего хирургу видеть органы и ткани внутри брюшной полости. Некоторые хирурги для создания пневмоперитонеума используют открытую технику размещения порта без травм кишки или матки. Наиболее опасными для жизни лапароскопическими осложнениями являются те, которые затрагивают крупные забрюшинные кровеносные сосуды (аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосуды). Для этих травм важным моментом служит раннее распознавание и своевременное лечение. Авторы сообщают о травмах желудка и кишечника иглами или троакарами, хотя некоторое количество таких травм не выявляется из-за способности желудка и кишечника самопроизвольно закрывать небольшие дефекты. Необнаруженная кишечная травма является основным фактором послеоперационной летальности. У таких пациентов обычно развивается сепсис и перитонит, что увеличивает число потерь плода и материнскую заболеваемость и смертность [4, 29]. Но не эти осложнения составляют основную долю в структуре причин неблагоприятного исхода эндоскопическопии. Основную роль играют патологические процессы, индуцированные во время лапароскопии пневмоперитонеумом [22]. Однако в периодической литературе публикаций по этой теме крайне малочисленно.

Одним из основных дискутабельных и до конца не решенных на сегодняшний день вопросов является уровень допустимого внутрибрюшного давления при создании пневмоперитонеума. Авторы дают различные рекомендации к выполнению лапароскопии. Некоторые защищают лапароскопию без инсуфляции газа ввиду высокой частоты осложнений, обусловленных внутрибрюшной гипертензией (ВБГ) [6, 18], однако эта техника имеет более высокий коэффициент конверсии, чем обычные лапароскопии. Другие указывают на трудности визуализации в отсутствии пневмоперитонеума, но рекомендуют придерживаться внутрибрюшного давления (ВБД) не более 12 мм рт.ст. [19]. Выше этой границы инсуфляция приводит к увеличению внутрибрюшного давления и влияет на функции сердца и физиологию дыхания [42]. Их оппоненты указывают на безопасность ВБД до 15 мм рт.ст. [46]. Поддержание внутрибрюшного давления ниже 15 мм рт.ст. не только предотвращает вентиляционные и сердечно-сосудистые осложнения, но и риск газовой эмболии, которая является смертельным осложнением, как для матери, так и для плода. Пневмоперитонеум усиливает венозный застой в нижних конечностях, который уже присутствует у беременных и вызывает состояние гиперкоагуляции. Должны быть использованы пневматические устройства сжатия и ранняя послеоперационная активация, способные  несколько уменьшить риск тромбоэмболических осложнений [31].

Такая вариабельность рекомендаций, возможно, обусловлена различиями результатов лапароскопии в разнородных по конституциональному, акушерскому и хирургическому статусу пациенток. И, очевидно, что определяющее значение в этом имеет исходный уровень ВБД у беременной. Беременность является фактором развития хронической формы ВБГ, уровень которой возрастает с увеличением срока гестации [2].

Как патогенетический фактор внутрибрюшная гипертензия во многом определяет тяжесть заболевания, эндотоксемии, нарушение спланхнического и почечного кровотока, развитие полиорганной недостаточности и сепсиса. С недавнего времени стала очевидна роль внутрибрюшной гипертензии в развитии акушерских и перинатальных осложнений, хотя исследования на эту тему носят единичный характер и многие вопросы остаются не раскрытыми [2].

Динамика внутрибрюшного давления у беременных с острой хирургической патологией до настоящего времени не исследовалась. Вместе с тем роль оценки уровня ВБД, как прогностического критерия в выборе хирургической тактики при беременности, представляется очевидной.

Своевременная диагностика и лечение острого аппендицита у беременных часто представляет сложную задачу, решение которой требует знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелого использования возможностей дополнительных методов исследования.

Таким образом, с учетом накопившихся новых сведений о возможностях диагностики и хирургических подходах лечения острого аппендицита во время гестации, многие традиционные позиции требуют пересмотра. Комплексный подход к диагностике острого аппендицита, выработка алгоритма обследования, применение современных методов обследования, рациональная хирургическая и акушерская тактика ведения беременных позволят снизить частоту акушерских и хирургических осложнений, а также и число перинатальных потерь.