Skip to Content

Экологически детерминированные факторы риска развития обменных заболеваний органов мочевой системы у детей города Тюмени

ID: 2013-03-376-A-2355
Оригинальная статья
Тюменская Государственная Медицинская Академия, кафедра детских болезней педиатрического факультета

Резюме

Проведен ретроспективный анализ данных историй развития ребенка 15 290 ф.112-у методом сплошного наблюдения в группе детей с 2 - 11 лет, из них выделено 755 форм 112-у  диспансерной группы нефрологических больных. 419 детям посещающих ДДУ, методом Юрьевой Э.А. и Длин В.В. выполнен тест на кальцифилаксию порций мочи, так же проведено анкетирование родителей обследуемых детей. Положительный тест на кальцифилаксию составил 40% от общего числа исследований. Разработаны практические рекомендации участковым врачам-педиатрам в амбулаторно-поликлинических условиях для детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах.

Ключевые слова

Дети, оксалурия, дисметаболическая нефропатия, кальцифилаксия, качество питьевой воды, экологические детерминанты.

Введение

       Дети, находясь в процессе роста и развития, функциональной неустойчивости регуляторных систем организма, наиболее чувствительны к изменениям условий окружающей среды, поэтому здоровье детского населения может служить надежным индикатором экологического благополучия региона [10]. Для совершенствования медицинской помощи детям с хроническими заболеваниями чрезвычайно важны эпидемиологические исследования, направленные на изучение распространенности заболеваний, факторов риска их развития и прогрессирования [7]. В настоящее время достоверно установлено, что целый ряд заболеваний может быть обуслов­лен неблагоприятным воздействием окружающей среды. Развитие экологически детерминированных заболеваний почек характеризуется латентным, торпидным течением, в связи с чем, возникают трудности их ранней диагностики [5].

      Экологические вопросы принципиально важны для педиатрической нефрологии, так как очень многие болезни почек и органов мочевыведения, имея хроническое течение, могут уже в детском возрасте привести к почечной недостаточности [8]. Современные методы клинической эпидемиологии позволяют оценить риск развития патологии и ее прогноз у конкретного индивидуума [24]. Структура заболеваемости детей отражает эко­логические особенности регионов. Показано, что в 12 наиболее индустриально развитых регионах Рос­сии, которые могут рассматриваться как зоны эко­логического кризиса, уровень младенческой смерт­ности на 25% выше, чем в благоприятных в эколо­гическом плане областях [2]. Соответственно, исследовать и верно оценить экологическое состояние г. Тюмени возможно лишь в контексте исследования и оценки роли г. Тюмени в общей системе промышленных городов, место г. Тюмени в экологической системе координат Российской Федерации. Город Тюмень, находясь на границе регионов с высокими и низкими модулями техногенного давления, характеризуется высоким уровнем высокотоксичных эмиссий.

       На общем фоне экологического неблагополучия зачастую теряется роль городов региона, являющихся промышленными тылами для добычи нефти и газа в Западной Сибири. Среди них особое место занимает г. Тюмень, история развития которого тесно связана с историей освоения нефтяного края.

       В «Обзоре загрязнения окружающей природной среды в Российской Федерации» г. Тюмень находится в списке городов с наибольшим уровнем загрязнения воздуха взвешенными веществами, формальдегидом и свинцом [9].

       Основная часть водоснабжения осуществляется использованием воды р.Туры. Вода большинства рек, ручьев и внутренних водоемов в городе не пригодна не только для питья, но и для отдыха и рыболовства. Около 9% используемой свежей воды составляют подземные источники. Поскольку основная часть речного стока формируется в пределах Свердловской области, входящей в Уральский урбоэкологический регион с критической экологической обстановкой, то вода реки Туры изначально загрязнена металлами и нефтепродуктами. Существенный «вклад» в загрязнение реки Туры вносит г. Тюмень.

       Оксалатная нефропатия в детском возрасте наблюдается чаще других метаболических нефропатии. При этих состояниях избыточное образование и повышенное выведение оксалатов и оксалатно-кальциевых солей с мочой приводит к поражению почек без других тяжелых системных проявлений болезни. Однако в этих семьях нередко выявляется склонность к определенному спектру болезней. При оксалатной нефропатии в семейном анамнезе часто наблюдаются различные заболевания мочевой системы.

   Оксалурия может быть проявлением кальцифилаксии, при которой нарушается гомеостаз внутриклеточного кальция и происходит локальный синтез оксалатов в почке за счет разрушения фосфолипидов клеточных мембран и образование предшественников оксалатов (этаноламина, серина), а также фосфатов, с которыми кальций образует нерастворимые соли [1]. Разрушение мембранных структур клеток канальцевого эпителия почек с образованием нерастворимых оксалатов кальция чаще является причиной камнеобразования, чем первичная наследственная оксалурия [17].

Цель

Выявить экологически детерминированные факторы риска формирования обменных заболеваний органов мочевой системы у детей города Тюмени.

Материал и методы

      На первом этапе было изучена  распространенность оксалурии среди детей г. Тюмени. Проведен  ретроспективный анализ данных 15 290  историй развития ребенка ф.112/у методом сплошного наблюдения в группе детей с 2 - 11 лет, наблюдающихся в ДП  1, 2, 4, 7,  14 города Тюмени.

       На втором  этапе работы  было проведено анкетирование 419 родителей, детей посещающих ДДУ 97, 79, 58, 38 и школы № 4, 36  с целью выяснения  анамнестических данных: жалоб ребенка, анамнеза заболевания и анамнеза жизни ребенка,  генеалогической обстановки в семье, уточнение предпочтений  по  употребляемой воде в семье.

     На третьем этапе методом Юрьевой Э.А. и Длин В.В. проведен тест на кальцифилаксию  419  анализов мочи  обследуемых детей в лаборатории кафедры биохимии ТюмГМА.

        На четвертом этапе был проведён ретроспективный анализ  755 форм 112/у (детские поликлиники №1, 2, 7, 14 г. Тюмени) диспансерной группы нефрологических больных, из них 415 детей с дисметаболической нефропатией (ДМНП). В выделенной группе больных проанализированы: наследственный, перинатальный анамнезы, наличие сопутствующей патологии, возраст дебюта заболевания, динамика лабораторных показателей, данные УЗИ, структура почечной патологии.

        Методика статистического исследования. Для изучения показателей общественного здоровья, характера и степени влияния на них различных факторов применяется ряд методов, основным из которых является статистический: оценка достоверности результатов исследования, отношение шансов, выборочное оценивание отношения шансов, интерпретация отношения шансов и его свойства, критерий "хи-квадрат", определение корреляционных взаимосвязей с помощью параметрического метода корреляции, с определением коэффициента корреляции Спирмена. 

Результаты

     В результате проведенных исследований частота оксалурии и дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ДН с ОКК) в детской популяции г. Тюмени составила 15,7%.

    При анализе анкетных данных было установлено, что 75% детей в качестве питья используют нефильтрованную водопроводную воду.

 Наиболее часто встречающиеся синдромы у обследуемых детей клинические проявления в виде изурических расстройств, болевого синдрома,  отечного синдрома и данные из анамнеза «соли» в моче преобладают в 1 группе  по сравнению со 2 группой.

      Скрининг-тест на кальцифилаксию  используется для выявления обменных нарушений, приводящих к патологической кальцифилакции в организме человека и обеспечивает доклиническое выявление предрасположенности к мочекаменной болезни.

      Методом корреляционного анализа определена слабая достоверная корреляция между положительным тестом на кальцифилаксию и употреблением ребенком нефильтрованной воды (r=0,11 при р<0,05).  Также выявлены положительные корреляции между отягощенным генеалогическим анамнезом по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (гастриты, язвенная болезнь, заболевания печени) и дизурическими расстройствами у ребенка (r=0,17  при р<0,05), между отягощенным генеалогическим анамнезом по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и положительным тестом на кальцифилаксию (r=0,11 при р<0,05), что подтверждает мультифакториальный генез ДН с ОКК.

  При анализе наследственности детей с ДМНП отягощенность генеалогического анамнеза зарегистрирована у 70%. Из них – 43% - по патологии мочевыделительной системы, 30% - по патологии желудочно-кишечного тракта.

       В группе детей с наследственной отягощенностью по заболеваниям мочевыделительной системы в 48,5 % у близких родственников регистрировались инфекции мочевой системы, в 40% случаев – мочекаменная болезнь, в 10% гломерулонефрит, в 1,5 % - хроническая почечная недостаточность.

       Осложнения беременности зарегистрированы у 75% матерей. В 32, 8% случаев данным осложнением являлся гестоз второй половины беременности, в 22, 4% - анемии беременных, в 22,2%- дисфункции плаценты, у 8,4% детей регистрировалась задержка внутриутробного развития, у 6,4% - обвитие пуповиной. 5,2% детей с ДМНП родились раньше срока, 2,6% перенесли асфиксию.

      Характерно, что в структуре ДМНП анализируемой группы больных установлены только вторичные формы. В 71 % случаев кристаллурия носила оксалатный характер, в 24% - смешанный, фосфатная и уратная кристаллурия была зарегистрирована в 5% и 1% соответственно.

       При анализе данных о проживании детей, имеющих изменения в анализах мочи по типу оксалурии выявлено, что данная группа детей проживает в домах расположенных вдоль крупных транспортных артерий города Тюмени. Район обслуживания ДП № 2 – ул. 50лет октября; ДП № 7 – ул. Белинского и Ямская; ДП № 14 - Широтная и Мельникайте; ДП № 4 – Волгоградская, Карла Маркса и близость расположения железно-дорожного полотна, Московский тракт.

Обсуждение

       Частота оксалурии и ДН с ОКК в детской популяции г. Тюмени незначительно отличается от такового в промышленных регионах московской области - 18,76%, и существенно превышает частоту изучаемой патологии в экологически благополучных регионах страны - 0,14-  0,29%[3].

      В качестве факторов риска для здоровья детского населения принята  минерализация, а употребление нефильтрованной воды преобладает в группе с положительным тестом на кальцифилаксию - 70%. 

    В структуре заболеваний среди анкетированных детей первой группы преобладают заболевания органов мочевой системы (инфекции мочевой системы, дисметаболическая нефропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря) - 31,3%, на втором месте - патология желчевыводящих путей - 23,5%, на третьем месте - заболевания суставов - 17,4%. По результатам проведенного теста на кальцифилаксию было выделено  две группы:  с положительным тестом на кальцифилаксию и с отрицательным тестом на кальцифилаксию, положительный тест на кальцифилаксию был выявлен менее, чем у  половины детей.

      При изучении возможных факторов риска были выявлены патологические состояния, которые на тех или иных этапах внутриутробного развития вызывают гипоксию плода, что неизбежно приводит к нестабильности почечных цитомембран.

       При статистическом анализе данных с расчетом рисков развития патологического процесса выявлено, что шансы развития ДН с ОКК в группе детей с положительным тестом на кальцифилаксию статистически значимо в 4 раза превышают вероятность развития данной патологии по сравнению с группой детей с отрицательным результатом теста на кальцифилаксию (Р<0,0001). У детей, проживающих в домах расположенных вдоль автомагистралей г. Тюмени шансы возникновения ДН с ОКК возрастают статистически значимо почти в 2 раза (р=0,041) по сравнению с группой детей с благоприятной экологической обстановкой в районе проживания.

Заключение

1. Распространенность дисметаболических нефропатий среди детей г. Тюмени составляет 15,7%, что не превышает средние показатели по России.

2. По результатам анкетирования у  детей, употребляющих нефильтрованную воду клинически наиболее часто встречаются заболевания органов мочевой системы 31,3% и желчевыводящих путей 23,5% по сравнению с контрольной группой 15% и 5% соответственно.

3. Положительный тест на кальцифилаксию составил 40% от общего числа исследований.

4. Факторами риска развития для детей г.Тюмени ДМНП, являются:

 - отягощенность генеалогического анамнеза по заболеваниям мочевой системы, главным образом, инфекций мочевыводящих путей и мочекаменной болезнью;

 - антенатальные факторы, вызывающие гипоксию плода, приводящую к нестабильности почечных цитомембран;

- употребление для питья водопроводной и кипяченой воды, показатели качественного состава, которой находятся на верхних границах допустимых пределов гигиенических нормативов;

- риск развития ДМНП в группе детей с положительным тестом на кальцифилаксию возрастает почти в 4 раза, а также риск возникновения ДМНП возрастает у детей, проживающих в домах расположенных вдоль автомагистралей г. Тюмени.

5.У большинства исследуемых дисметаболическая нефропатия являлась первично установленным диагнозом, то есть возможной причиной других заболеваний почек.

6.Исходами обменных нарушений у детей чаще всего являются тубулоинтерстициальный нефрит и инфекции мочевыводящих путей, в том числе, пиелонефрит, и в меньшей степени мочекаменная болезнь.

Практические рекомендации.

Лечебно-диагностическая тактика врача-педиатра в амбулаторно-поликлинических условиях для детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах:

1. При выявлении у ребенка оксалурии необходимо провести ретроспективный анализ формы 112у, собрать и проанализированть генеалогический анамнез, выявить преморбидный фон, уточнить пищевой рацион, провести УЗИ почек и мочевого пузыря.

2. При наличии у ребенка УЗИ-признаков нефропатии - диспансерное наблюдение с диагнозом: «Дисметаболическая нефропатия» с обязательной консультацией нефролога.

При отсутствии УЗИ-признаков нефропатии - коррекция питьевого режима, диетическая коррекция, динамическое наблюдение, УЗИ почек и мочевого пузыря через 6 месяцев.

3. Врач-нефролог оценивает функцию почек по пробе Зимницкого, биохимическому анализу мочи, клиренсу эндогенного креатинина, динамической сцинтиграфии, проводит коррекцию медикаментозной терапии.

Литература

1.Ларина Т.А. Кузнецова Т.А. Цыгин А.Н. Распространенность гиперкальциурии по результатам скринингового обследования детей региона с высокой частотой мочекаменной болезни. Российский педиатрический журнал. - 2007. - №3. - с.41-43.

2.Байгильдина Л. М. Клинико-диагностическое значение оксалатно-кальциевой кристаллурии у детей при оксалатной нефропатии и интерстициальном нефрите метаболического генеза. М., 1987.

3.Игнатова М. С. Наследственные и врожденные нефропатии. В кн.: Нефрология:  Руководство для врачей/Под ред. И. Е.Тареевой. М.: Медицина, 2000. -с.337-371.

4. Багдасарова И.В. Фомина С.П. Желтовская Н.И. Лавренчук О.В. Дисметаболические нефропатии у детей. Современная педиатрия — 2008. - № 3(20). - с. 62-67.

5. Игнатова М.С, Харина Е.А. Длин В.В. Нефропатии в регионе, загрезненном солями тяжелых металлов, возможности лечебно — профилактических мероприятий. Тер архив 1996; 31-35.

6. Возианов А.Ф. Майданник В.Г. Бидный В.Г. Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. Киев: Книга плюс, 2002. с. 214-225.

7. Баранов А.А. Экология в педиатрической науке и практике.  В. кн.: Экологические и гигиенические проблемы здоровья детей и подростктв . Под ред. Щеплягиной Л.А. М 1998, 5-26.

8. Игнатова М. С.. Вельтищев Ю. Е. Детская нефрология. - М.: Медицина, 1989. - 445с.

9. Азаров В.И., Бахмутов В.А. Некоторые экологические проблемы г. Тюмени. В кн.: Окружающая среда, тезисы докладов 2-й научно-практической конференции. 1—2 июня 2005г., Тюмень,2005г.,с.135—137.

10. Лучанинова. В. Н., Семешина О. В. Факторы риска, ранние клинические и лабораторные признаки дисметаболических нефропатий у детей// Практика педиатра. – 2007 май.

11. Годовой отчет о работе Государственного экологического контроля по г. Тюмени за 2007 год./Тюменский областной комитет охраны окружающей среды и природных ресурсов, Тюмень.— 2008.

12. Гусейнов А.Н. Урбоэкологическое районирование территории Российской Федерации. Экология и промышленность России. Январь, 1998 г.

13. Длин В.В. Османов И.М. Юрьева Э.А. Новиков П.В. Дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. - М.: Оверлей, 2005-232 с.

14. Игнатова М.С. Коровина Н.А. Диагностика и лечение нефропатий у детей. - М.: ГЭОТАР — Медиа, 2007. - 336 с.

15. Малкоч А.В. Гаврилова В.А. Дизметаболические нефропатии у детей. Лечащий врач. - 2006. - №1. - с. 32-36.

16. СанПиН 2.1.4.1074-01 «ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 26 сентября 2001 года N 24 О введении в действие санитарных правил и нормативов» Питьевая вода. Гигиенические требованья к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества.

17. Юрьева Э.А. Повреждение клеточных мембран при заболеваниях почек у детей. М.-1979.-31 с.

18. Игнатова М.С. Распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000.- №1. - с. 24-29.

19. Игнатова М. С. Детская нефрология: Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство» 2011 г. 

20. Результаты химического анализа воды Велижанского водозабора март, ноябрь 2880г. ООО «Тюмень водоканал» аккредитованная испытательная лаборатория.

21. Результаты химического анализа воды Метелевского и Головного водозабора январь-июнь 2008г. ООО «Тюмень водоканал» аккредитованная испытательная лаборатория.

22. Фокеева В. В., Игнатова М. С. Генетические исследования в нефрологии. //Тер. архив. -1983. -№ 6.-с, 41 -45.

23. Фитин А.Ф. Кляцкий Ю.Ю. Морозов Н.В. Экологический диагноз. В кн: Экологические и гигиенические проблемы здоровья детей и подростков. Под ред. Баранова А.А. Щеплягиной Л.А. М.: Информатик 1998;тс. 301-310

24. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. 1998. с. 345.

25. Аверьянова Н.И., Балуева Л.Г. Оксалатная кристаллурия у детей. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований – 2012.- №5 – с.25-27.

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика