.
Актуальность
Основными иснтрументами персонализированной медицины являются различные биомаркеры, позволяющие прогнозировать эффективность и безопасность лекарственных средств, что позволяет индивидуализированно подходить к выбору лекарственных средств (ЛС) и их доз [1]. Клиническая фармакогенетика - это раздел клинической фармакологии и клинической генетики, изучающий место и роль генетических факторов в формировании ответа организма человека на лекарственные средства (ЛС): эффективность, неэффективность, развитие неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР) [1]. Закономерности, выявляемые фармакогенетикой, позволяют врачу индивидуально подходить к выбору как самих ЛС, так и их доз у каждого конкретного пациента, обеспечивая максимально эффективную и безопасную фармакотерапию [2]. Предметом изучения клинической фармакогенетики выступают особенности генетического аппарата, которые ассоциированы с изменениями фармакологического ответа (генетически детерминированный фармакологический ответ) у пациента. Клиническая фармакогенетика является смежной дисциплиной на стыке клинической фармакологии и клинической генетики. Хотя роль наследственности в формировании индивидуального ответа на ЛС известна давно, понимание механизмов, связывающих генетические особенности пациента с изменением эффективности и безопасности фармакотерапии, произошло лишь с развитием соответствующих методов молекулярной биологии и реализацией международной программы «Геном человека». Эти генетические факторы (по сути, генетические особенности пациента), как правило, представляют собой полиморфные участки генов, продукты которых так или иначе участвуют в осуществлении различных фармакокинетических и фармакодинамических процессов [1, 2]. Фармакогенетический тест- это выявление конкретных генотипов, ассоциированных с изменением фармакологического ответа. Применение таких тестов позволяет заранее прогнозировать фармакологический ответ на ЛС и персонализированно подойти к выбору ЛС и его режима дозирования, а иногда определять и тактику ведения пациентов [2].
Ген SLCO1B1 кодирует полипептид, транспортирующий органические анионы, участвующий в выведении статинов печенью в желчь [3]. В настоящее время стало известно, что носительство аллельного варианта SLCO1B1*5 ассоциируется с высоким риском развития миалгии, миопатии (с повышением активности КФК), вплоть до рабдомиолиза, при применении статинов в высоких дозах в т.ч. аторвастатина [4]. У пациентов - носителей (как гетерозиготных, так и гомозиготных) аллельного варианта SLCO1B1*5 миопатия при применении статинов в высоких дозах встречается в 60% случаях [4]. В то же время есть данные о том, что низкий уровень 25-гидроксивитамина D (25(ОН)D) асссоциируется с низкой эффективностью аторвастатина и одновременно высоким риском развития миопатий [5].
Цель исследования: определить частоты генотипов по аллельному варианту SLCO1B1*5 у российских пациентов с гиперлипидемиями и влияние данного полиморфизма на параметры безопасности (активность КФК, АСТ, АЛТ, уровень 25(ОН)D) аторвастатина в первый месяц применения.
Материалы и методы
В исследование включили 207 пациентов в возрасте 59±11 лет (91 мужчин, 116 женщин) с гиперлипидемиями IIa и IIb типов по Фредриксону, которым в течение 1 месяца назначался аторвастатин (Липримар, Новартис) в дозе 10 мг/сутки. Все пациенты были генотипированы по аллельному варианту SLCO1B1*5(c.521T>C, rs4149056) методом Real-Time PCR с помощью набора Научно-производственной фирмы «Литех», после предварительно выделения ДНК из лейкоцитов крови. Активность КФК в сыворотке определяли уницифированным методом с использованием в качестве субстрата реакции креатина. Нормальным значением активности КФК считали менее 100 МЕ/л. Активность АСТ, АЛТ в сыворотке крови определяли стандартным методом. Уровень 25(ОН)D в плазме крови определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Полученные значения КФК, АСТ, АЛТ и уровни 25(ОН)D в подгруппах пациентов, в зависимости от выявленных генотипов, не имели нормальное распределение (по результатам теста Колмогорова-Смирнова), поэтому статистическую значимость различий оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Для сравнения распределения значений КФК, низких и нормальных уровней активности 25(OH)D в подгруппах пациентов в зависимости от выявляемого генотипа использовали точный критерий Фишера.
Результаты
В результате генотипирования по аллельному варианту SLCO1B1*5 из 207 пациентов 113 человек имели генотип ТТ (55%), 81- генотип ТС (39%) и 13- генотип СС (6%). При выявлении генотипа ТТ генетически детерминированный риск развития миопатий при применении статинов в высоких дозах расценивался как низкий, ТС- как средний и СС- как высокий. У «носителей» и «не носителей» аллеля С статистически значимых различий в активности КФК обнаружено не было: 121,3±76,7 vs 98,7±50,9 МЕ/л, р=0,299. Из 17 пациентов- «носителей» аллеля С, повышенная активность КФК (более 100 МЕ/л) была обнаружена у 11 пациентов. Из 19 пациентов «не носителей» аллеля С, повышенная активность КФК была обнаружена у 9 пациентов. Хотя повышенная активность КФК чаще наблюдалась у «носителей» аллеля С по сравнению с «не носителями» аллеля С (65% vs 47%), статистически значимых различий выявлено не было: р=0,3351. В то же время у носителей генотипа ТТ отмечались более высокие значения активности АСТ и АЛТ по сравнению с пациентами с генотипами СТ и СС: 27,9±12,4 vs 21,6±10,2, р=0,02 и 23,7±6,5 vs 20,7±5,8, p=0,047, соответственно. У «носителей» и «не носителей» аллеля С статистически значимых различий в уровнях 25(ОН)D обнаружено не было: 32,3±13,4 vs 40,3±10,8 нмоль/л, р=0,299. Из 6 пациентов- «носителей» аллеля С, низкий уровень 25(ОН)D (менее 30 нмоль/л) был обнаружен у 3 пациентов. Из 12 пациентов «не носителей» аллеля С, низкий уровень 25(ОН)D (менее 30 нмоль/л) был обнаружен у 1 пациента. Хотя низкий уровень 25(ОН)D чаще наблюдался у «носителей» аллеля С по сравнению с «не носителями» аллеля С (30% vs 8%), статистически значимых различий выявлено не было: р=0,0833. Ни у одного пациента не отмечалось клинических проявлений миопатии.
Заключение
В настоящее время определение генотипов по аллельному варианту SLCO1B1*5 уже рекомендовано для практического использования экспертами Европейского научного фонда (ESF) [6]. При этом данный фармакогенетический тест показан для профилактики развития миопатий (в т.ч. и рабдомиолиза) у пациентов с гиперлипидемиями, которым планируется применение статинов и персонализированный выбор максимальной дозы статинов. Полученные нами результаты показывают, что среди российских пациентов с гиперлипидемиями часто встречаются генотипы СТ и СС по аллельному варинту SLCO1B1*5, ассоциированных со средним и высоким риском развития миопатий при применении статинов в высоких дозах, соответственно. Мы предположили, что на фоне применения в течение 1 месяца начальной дозы аторвастатина 10 мг/сутки, носительство аллеля С может влиять на активность КФК, как основного биохимического маркера поражения поперечно-полосатой мускулатуры, т.к. носительство С аллеля ассоциируется с нарушением захвата аторвастатина гепатоцитами с помощью транспортера SLCO1B1 [4]. Однако нами обнаружена лишь тенденция к тому, что у «носителей» С аллеля отмечается более высокие значения активности КФК, чаще наблюдается повышение ее активности на фоне применения аторвастатина в начальной дозе 10 мг/сутки в течение 1 месяца, однако статистически значимых различий обнаружено не было. Полученный отрицательный результат может быть связан с небольшой величиной выборки, с одной стороны, а также с тем, что пациенты получали минимальную дозу аторвастатина (10 мг/сутки) в течение короткого срока (1 месяц). Кроме того, нами было обнаружено, что активность АЛТ и АСТ была статистически значимо выше у пациентов, не несущих аллель С, т.е. с генотипом ТТ, что объясняется более интенсивным захватом аторвастатина гепатоцитами с помощью данного транспотера. Однако все эти колебания активности АЛТ и АСТ были в пределах нормальных значений этих показателей. Кроме того, нами обнаружена лишь тенденция к тому, что у «носителей» С аллеля отмечается одновременно более низкий уровень 25(ОН)D на фоне применения аторвастатина, однако статистически значимых различий обнаружено не было. С этих позиций очевидно, что фармакогенетическое тестирование (генотипирование по SLCO1B1*5) может использоваться у российских пациентов с гиперлипидемиями для персонализации выбора не начальной дозы аторвастатина, а максимальной, в таких клинических ситуациях, как острый коронарный синдром или неэффективность более низких доз препарата. В соответствии с рекомендациями экспертов ESF [6] максимальная доза аторвастатина в зависимости от выявленных генотипов должна быть следующей:
Данный алгоритм может быть включен в компьютерную программу (т.н. систему поддержки принятия решений [7]), разработанную в США, по клинической интерпретации результатов фармакогенетического тестирования, наряду с валидизированными алгоритмами персонализации применения варфарина, клопидогрела, метопролола, пропафенона, ингибиторов протонного насоса, применение которых регламентировано экспертами ESF [6], Консорциума по внедрению фармакогеномики в клиническую практику (CPIC, США) [8], Королевской голландской ассоциации фармацевтов [9]. Разработка подобной системы будет способствовать более широкому применению врачами фармакогенетического тестирования для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии у пациентов кардиологического профиля, что является примером трансляционной медицины- использование научных разработок в реальной клинической практике.
Русский
English