Научный руководитель: к.м.н., доцент Котов С.Н.
Инсульт является важнейшей и актуальной медико-социальной проблемой и остается одной из ведущих причин смертности и заболеваемости [1, 2, 3].
Гипертермия является причиной, влияющей на прогноз и исход инсульта, продолжительность пребывания в стационаре и отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У больных с мозговым повреждением различной этиологии гипертермия регистрируется в 40-70% случаев [4, 5, 6]. При инфаркте мозга гипертермия встречается в 18-61% случаев [4, 7].
Влияние гипертермии у больных с инсультом на исход и прогноз заболевания, а также на увеличение сроков пребывания в стационаре рассматривается как в обзорных статьях, так и в мета-анализах [4, 5, 8, 9]. Однако до настоящего времени недостаточно изучены причинно следственные отношения развития гипертермии у больных с инсультом [8].
Цель работы – выявить закономерности изменения температуры тела в зависимости от вида инсульта и наличия или отсутствия гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) у умерших пациентов.
Цель работы – выявить закономерности изменения температуры тела в зависимости от вида инсульта и наличия или отсутствия гнойно-воспалительных осложнений (ГВО) у умерших пациентов.
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 132 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в возрасте 50-86 лет (табл. 1). Деление пациентов на группы и подгруппы отражено в таблице 1.
В исследование включались больные только в остром периоде инсульта. Пациенты поступившие с острым нарушением мозгового кровообращения из других стационаров, тем более, с имеющимися гнойно-воспалительными осложнениями, не включались в исследование, так как у данных больных отсутствовали данные о температурной реакции на начальном периоде заболевания.
Верификация инсульта проводилась на основе Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 N 513 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)». Компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография выполнялись в 1-3 сутки при поступлении в стационар однократно и, по показаниям, повторно.
Для обозначения повышения температуры тела использовали термин гипертермия. В МБК-10 термины гипертермия, лихорадка и пирексия сведены вместе и представлены в одной рубрике – R50.9. С целью удобства сравнения групп больных с инфарктом мозга и внутримозговым кровоизлиянием за гипертермию принимали значение аксиллярной температуры за 37,2°С [3, 7]. Для оценки гипертермии использовали общеизвестную для врачей классификацию повышения температуры тела из пропедевтики внутренних болезней [10].
Измерение аксиллярной температуры проводилось 4-8 раз в сутки. Из полученных показателей температуры выбирали максимальное значение, которое и использовали для составления температурных кривых за все время пребывания пациентов в стационаре. Регистрация температуры проводилась с помощью прикроватного мониторы МПР 6-03 «Тритон» с использованием температурных датчиков.
Дифференциальную диагностику инфекционной гипертермии от центральной проводили по следующим критериям: абсолютной величины гипертермии, цикличности температурной реакции, эффективности антипиретической терапии, взаимосвязи температурной реакции с гнойно-воспалительными осложнениями, динамикой температурной реакции в зависимости от появления или стихания ГВО.
Коррекцию гипертермии проводили согласно общепринятым рекомендациям ведущих учреждений НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Военно-медицинской Академии и НИИ им. А.Л.Поленова [11]. Использовали физические и фармакологические методы купирования гипертермии. Однако, несмотря на проводимую терапию, в ряде случаев у пациентов сохранялась стойкая гипертермия. В иных случаях эффект от проводимой терапии регистрировался отсрочено. В связи с этим оценивали такие показатели как продолжительность гипертермии (час), продолжительность некупируемой гипертермии (час). Дополнительно фиксировали начало гипертермии (час), продолжительность гипертермии (сутки).
Для оценки влияния инфекционного компонента в гипертермическом синдроме вели учет структуры и количества ГВО. Гнойно-воспалительные осложнения делили на интракраниальные и экстракраниальные. Обязательным условием включения данных пациентов в подгруппы больных с гнойно-воспалительными осложнениями была регистрация SIRS (Bone R.C., 1992).
Статистический анализ и построение графиков проводили с помощью программы Microsoft Office Excel 2007.
При сравнении температурных кривых умерших пациентов с инфарктом мозга и внутримозговым кровоизлиянием отмечаются общие тенденции изменения температуры: в одни и те же сроки фиксируются кривые подъема и снижения температуры (рис. 1). В группе умерших больных с ВК больше температурящих пациентов и выше среднесуточная температура, по сравнению с пациентами в группе с ИМ, что детерминировало расположение кривой на более высоком уровне. Участки снижения на графиках обусловлены летальным исходом температурящих больных. Так, в группе больных с внутримозговым кровоизлиянием первый участок снижения (5-9 сут) совпадает с летальным исходом 38% температурящих пациентов, второй (10-12 сут) – 67% температурящих пациентов. В группе больных с ИМ первый участок снижения (6-9 сут) совпадает с летальным исходом 33% температурящих пациентов, второй (10-15 сут) – 60% температурящих пациентов.
На рис. 2 показаны температурные кривые умерших больных с инфарктом мозга. Короткая круто восходящая температурная кривая в подгруппе больных без ГВО отражает постепенное повышение аксиллярной температуры начиная с 3-4 суток. Обрыв графика детерминирован смертью 91% больных к 6 суткам пребывания в отделении реанимации. Графические данные подтверждаются табличным материалом (табл. 1): показателями сроков начала и продолжительности гипертермии, а также продолжительностью пребывания в стационаре. Корреляционный анализ показал зависимость летального исхода у больных с инфарктом мозга от гипертермии (r=0,52), размеров очага повреждения (r=0,44), сроков пребывания в реанимации (r=0,69) и стационаре (r=-0,91). При этом умершие больные с ИМ дольше находились в отделении реанимации (на 2,3 сут, р<0,05) и достоверно меньше в стационаре (на 12,6 сут, р<0,05) по сравнению с выжившими пациентами. Сроки нахождения умерших пациентов с ИМ в отделении реанимации практически совпадают со сроками нахождения в стационаре (табл. 1). Данные факты вполне объяснимы тяжестью состояния больных, требующих протезирования жизненно важных функций организма, и скоротечностью заболевания.
График температурной кривой пациентов с ИМ в подгруппе с ГВО имеет три подъема и три спада (рис. 2). Спады на графике обусловлены смертью 33% температурящих пациентов к седьмым суткам, 58% – к 14 суткам и 86% – к 21 суткам. Подъемы обусловлены появлением температурящих больных вследствие регистрации у них гнойно-воспалительных осложнений. По крайней мере, так можно объяснить два подъема на кривой, совпадающих с критической массой ГВО, регистрирующихся преимущественно на 4 и 15 сутки (табл. 2). Пациенты в подгруппе с гнойно-воспалительными осложнениями достоверно (р<0,05) дольше находились в стационаре (табл. 1), у них значимо (р<0,05) отличалась продолжительность гипертермии (час) в сравнении с подгруппой без ГВО. Важно также отметить, что у умерших пациентов с ГВО независимо от вида инсульта регистрировалось в 1,5-2 раза больше гнойно-воспалительных осложнений в сравнении с подгруппами выживших больных без гнойно-воспалительных осложнений (табл. 2). Кроме того, данные осложнения были более грозные по структуре и тяжести патологии. У умерших больных с инфарктом мозга преобладали такие гнойно-воспалительные осложнения, как пневмония, гнойный трахеобронхит, инфекция мочевыводящих путей и пролежни. В нашем исследовании гнойно-воспалительные осложнения явились причиной гипертермии у 52% умерших больных с ИМ. Если же брать всю анализируемую выборку выживших и умерших пациентов с инфарктом мозга, то доля инфекционной гипертермии составляет до 37%.
При рассмотрении графика температурных кривых умерших больных с ВК (рис. 3), также как и на предыдущем графике, прослеживаются определенные закономерности. У умерших больных без ГВО смерть большинства (78%) пациентов отмечается к 6 суткам. Существенным отличием от графика умерших больных с инфарктом мозга является снижение аксиллярной температуры непосредственно перед смертью пациентов, что, несомненно, является прогностически важным признаком.
В подгруппе пациентов с ВК с гнойно-воспалительными осложнениями летальный исход фиксировался к 14 суткам у 72% больных. Снижения температурной кривой на 3 и 7 сутки обусловлены смертью, соответственно, 12% и 27% температурящих пациентов. А подъемы графика на 4-6 сутки и 13-14 сутки обусловлены развитием критического количества ГВО на 4 и 14 сутки (табл. 2). Количество гнойно-воспалительных осложнений регистрировалось в 1,5-2 раза больше, чем у выживших больных с внутримозговым кровоизлиянием с ГВО. У умерших больных с внутримозговым кровоизлиянием ГВО обусловили развитие гипертермии в 53% случаев.
Полученную графическую картину дополняет табличный материал (табл. 1). Установлено, что у умерших пациентов с внутримозговым кровоизлиянием значительно больше больных с вклинением миндаликов мозжечка и дислокацией срединных структур по сравнению с группой пациентов с ИМ. В свою очередь, в подгруппе умерших больных с ВК без гнойно-воспалительных осложнений таких пациентов больше, чем в подгруппе с ГВО. Однако данные факты могут говорить лишь об изначальной тяжести мозгового поражения у больных с внутримозговым кровоизлиянием, так как у всех больных КТ/МРТ выполнялось при поступлении в стационар (1-3 сутки).
Ранняя смерть пациентов с инфарктом мозга в подгруппе без гнойно-воспалительных осложнений обусловлена рядом причин и гипертермия одна из таковых. Доля температурящих больных в подгруппе без ГВО 27%. У данных пациентов выявлены наибольшие размеры супратенториальных очагов поражения (220,3±156,4 см3), поэтому повышение температуры, следует оценить как «центральную гипертермию» или «нейрогенную гипертермию», а причиной гипертермии необходимо признать некроз клеток и/или поражение переднего отдела гипоталамуса [6]. Saini M. с соавт. (2009) причиной «центральной гипертермии» считают тяжесть инсульта, большой объем поражения и воспалительный процесс в зоне повреждения головного мозга. В остальных случаях, 73% умерших больных с ИМ без гнойно-воспалительных осложнений, гипертермия не регистрировалась. В данной ситуации неблагоприятный исход зависел не от размеров очага поражения (59,6±85 см3), а от его локализации (поражение полушарий мозжечка, стволовых структур, затылочных долей больших полушарий). Также следует отметить, что у большинства пациентов КТ/МРТ выполнялось в 1-3 сутки при поступлении в стационар, что имело огромное значение для верификации диагноза, но не отражало сути патологического процесса в финале заболевания.
Корреляционный анализ показал взаимосвязь летального исхода у больных с ВК с гнойно-воспалительными осложнениями и сроков нахождения в отделении реанимации (r=0,69), стационаре (r=-0,9), размеров очага повреждения (r=0,55), обнаружением крови в ликворной системе (r=0,66). Но, как ни удивительно, корреляционной связи не выявлено с гипертермией (r=0,14) и продолжительностью гипертермии (r=0,16). Мы объясняем данных факт тем обстоятельством, что в обеих подгруппах больных с внутримозговым кровоизлиянием (выживших без ГВО и умерших без ГВО) много температурящих пациентов (табл. 1). Кроме того, в подгруппе умерших больных без гнойно-воспалительных осложнений у 27% пациентов гипертермия не регистрировалась вообще, а еще у 47% пациентов отмечалась предсмертная нормализация температуры, либо предсмертная гипотермия. При исключении из статистического анализа больных без гипертермии (27%), то только тогда корреляционная связь между летальным исходом и степенью выраженности гипертермии становится очевидной (r=0,54).
С целью выяснения причины возникновения гипертермии у умерших больных с ВК без гнойно-воспалительных осложнений также проведен корреляционный анализ. Наиболее тесная взаимосвязь выявлена между гипертермией и фактом обнаружения кровью в ликворной системе (r=0,48). Меньшая связь обнаружена между продолжительностью гипертермии и размерами очага повреждения (r=0,36).
У умерших больных с ИМ без ГВО гипертермия обусловлена как размерами очага повреждения, так и развитием ГВО. У умерших больных с ИМ и ВК с гнойно-воспалительными осложнениями гипертермия преимущественно детерминирована развитием ГВО. При развитии ГВО гипертермия достоверно влияет на летальный исход независимо от вида инсульта. У умерших больных без ГВО гипертермия влияет на исход только у температурящих больных.
Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных действий. Журнал неврологии и психиатрии 2007; 6: 4–10.
2. Суслина, З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. М: МЕДпресс-информ; 2009.
3. Saini M., Saqqur M., Kamruzzaman A., et al. VISTA Investigators. Effect of hyperthermia on prognosis after acute ischemic stroke. Stroke 2009; 40(9): 3051-3059.
4. Hajat C., Hajat S., Sharma P. Effect of poststroke pyrexia on stroke outcome: a meta-analysis of studies in patients. Stroke 2000; 31: 410-414.
5. Wartenberg K.E., Schmidt J.M., et al. Impact of medial complication on outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit. Care Med. 2006; 34: 617-613.
6. Seo W.K., Yu S.W., et al. The impact of hyperthermia and infection on acute ischemic stroke patients in the intensive care unit. Neurocrit. Care 2008; 9: 183-188.
7. Phipps M.S., Desai R.A., Wira C., Bravata D.M. Epidemiology and Outcomes of Fever Burden Among Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke 2011; 42: 3357-3362.
8. Greer D.M., Funk N.L., Reaven N.L., et al. Impact of fever on outcome in patients with stroke and neurologic injury. A comprehensive meta-analysis. Stroke 2008; 39(11): 3029-3035.
9. Stocchetti N., Protti A., Impact of pyrexia on neurochemistry and cerebral oxygenation after acute brain injury. J. Neurol. Neursurg. Psychiatry 2005; 76: 1135-1139.
10. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. М.: ГЭОТАР-МЕД; 2004.
Таблица 1.
Сравнение основных параметров гипертермического синдрома и
показателей связанных с гипертермией у больных с ИМ и ВК
Инфаркт мозга |
ВК |
|||
Количество больных, абс. |
69 |
63 |
||
Возраст больных, годы |
68,6±10,5 |
60,4±11,9 |
||
Доля температурящих больных, абс. (%) |
45 (65) |
55 (87) |
||
Больные без ГВО |
Больные с ГВО |
Больные без ГВО |
Больные с ГВО |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Количество больных, абс. (%) |
33 (48) |
36 (52) |
30 (47) |
33 (53) |
Возраст больных, годы |
68,3±9,3 |
64,3±11,2 |
55,8±10,7 |
64,6±11,8 |
Критерий Стьюдента |
р1-2>0,05 |
р3-4>0,05 |
||
Сроки пребывания в стационаре, дни |
3,8±1,7 |
13,8±6,3 |
5,3±3,2 |
13,9±9,4 |
Критерий Стьюдента |
р1-2<0,05 |
р3-4<0,05 |
||
Сроки пребывания в реанимации, дни |
3,7±1,6 |
10,5±7,6 |
4,6±1,8 |
13,3±9,6 |
Критерий Стьюдента |
р1-2>0,05 |
р3-4<0,05 |
||
Размеры очага поражения, см3 |
75,5±80,9 |
33,8±42,5 |
59,5±37,7 |
58,8±43,2 |
Критерий Стьюдента |
р1-2>0,05 |
р3-4>0,05 |
||
Количество больных с дислокацией срединных структур, абс. (%) |
9 (27) |
3 (8) |
21 (70) |
21 (63) |
Вклинение миндаликов мозжечка, абс.(%) |
0 (0) |
6 (16,6) |
9 (30) |
6 (18,2) |
Доля температурящих больных, абс. (%) |
9 (27) |
36 (100) |
22 (73) |
33 (100) |
Начало гипертермии, сутки |
2,8±0,6 |
9±6,6 |
2,3±1,7 |
3±2,1 |
р1-2<0,05 |
р3-4>0,05 |
|||
Продолжительность гипертермии, сутки |
3,3±1,5 |
4,7±3,4 |
2,8±1,1 |
8,6±6,2 |
р1-2>0,05 |
р3-4<0,05 |
|||
Продолжительность гипертермии, час |
48,6±24,3 |
84,6±49,7 |
40,4±25,4 |
112,7±84,1 |
р1-2<0,05 |
р3-4<0,05 |
|||
Продолжительность некупируемой гипертермии, час |
37±15,3 |
53,3±23,1 |
21,9±7,2 |
54,8±34,7 |
р1-2>0,05 |
р3-4<0,05 |
Таблица 2.
Структура гнойно-воспалительных осложнений и сроки их выявления у больных с ИМ и ВК
Умершие |
||
Инфаркт мозга |
ВК |
|
Группы больных |
1 |
2 |
Количество больных, абс. (%) |
36 (52) |
33 (53) |
Количество ГВО на больного |
2,6±0,7 |
2,3±0,8 |
Критерий Стьюдента |
р1-3<0,05 |
р2-4<0,05 |
Сроки регистрации, сутки |
9±5,7 |
8,3±5,6 |
Критерий Стьюдента |
р1-3>0,05 |
Р2-4>0,05 |
Сроки регистрации ГВО 1 волна, сутки |
4,3±1,2 |
3,7±1,8 |
Сроки регистрации ГВО 2 волна, сутки |
14,9±2,5 |
14±2,1 |
Структура ГВО |
Частота встречаемости, % |
|
1. Интракраниальные ГВО |
||
Менингит |
8 |
15 |
2. Экстракраниальные ГВО |
||
Сепсис |
6 |
|
Пневмония |
70 |
85 |
Ателектаз |
25 |
9 |
Гнойный плеврит |
11 |
18 |
Аспирационный синдром |
12 |
|
Гнойный трахеобронхит |
83 |
88 |
Некротический нефроз (патологоанатомически) |
14 |
6 |
Пролежни |
14 |