Skip to Content

Результаты применения эндоскопических методов лечения у больных рецидивным коралловидным нефролитиазом

ID: 2015-06-1276-A-5305
Оригинальная статья (свободная структура)
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Резюме

нет

Ключевые слова

коралловидный нефролитиаз

Статья

Введение. Рецидивный коралловидный нефролитиаз представляет собой серьезную проблему современной урологии в связи с высокой заболеваемостью и распространенностью – до 35% среди всех форм мочекаменной болезни [1,2,7]; частым поражением трудоспособного населения – 68% случаев коралловидного нефролитиаза [3]; высокой склонностью к рецидиву – до 78% [1]. Рецидивный коралловидный нефролитиаз - медико-социальная проблема, так как до 7,3% пациентов, нуждающихся в проведении программного гемодиализа, составляют больные мочекаменной болезнью [3].

Коралловидный нефролитиаз является особой формой мочекаменной болезни в связи с трудностью в определении тактики лечения. Рецидив же данного заболевания еще сильнее усложняет задачу, отчего возникает риск потери органа. На протяжении многих лет тактика в отношении ведения пациентов с коралловидным нефролитиазом была несовершенной – единственным методом была консервативная терапия, являющаяся, по сути, безрезультативной, так как без освобождения от конкремента лечение от мочекаменной болезни невозможно [4]. И только в последние 20 лет стала развиваться активная хирургическая тактика в отношении коралловидного нефролитиаза – широко выполнялись открытые оперативные вмешательства, в том числе и при начальных – К1-К2 стадиях заболевания [4, 5]. Смена подхода имела определенный успех, так как была достигнута элиминация конкрементов, но ввиду высокой склонности к рецидивированию определилась новая проблема –лечение ранее оперированных по поводу нефролитиаза больных с рецидивом заболевания. У данной категории больных высок риск потери почки и инвалидизации как по причине калькулезного пионефроза, развития вторично сморщенной почки и хронической почечной недостаточности [6], так и в результате осложнений повторных операций, таких как вскрытие плевры, брюшной полости, ранение сосудов, мочеточника. Повторные операции вследствие наличия рубцовых изменений технически сложнее, причем возможное повреждение лоханочно-мочеточникового сегмента может привести к нарушению уродинамики и опять же – к риску рецидивного камнеобразования [5,7,8].

Цель: дать оценку лечения больных с рецидивным коралловидным нефролитиазом различными методиками.

Материал и методы. В исследование включены 68 пациентов с рецидивным коралловидным нефролитиазом, находившихся на лечении в  клинике урологии СГМУ с 2010 по 2013гг. Возраст больных варьировал от 18 до 72 лет (средний возраст составил 52 года). Из 68 пациентов мужчин было несколько больше – 44 (65%), женщин – 24 (35%), что противоречит общепринятому представлению о том, что коралловидный нефролитиаз встречается вдвое чаще у женщин [3]. Давность заболевания колебалась от 2 до 40 лет. Ранее всем больным выполнялись оперативные вмешательства по поводу коралловидного нефролитиаза. Большинство (67,7%) пациентов оперированы неоднократно (от 2 до 8 операций в анамнезе у 46 пациентов). В последнюю госпитализацию 2 (3%) больным выполнялась ДЛТ, 6 (9%) – ПНЛТ, 38 (56%) – пиелолитотомия, 16 (23%) – нефролитотомия, 2 (3%) пациентам – резекция сегмента почки с конкрементом, 4 (6%) – нефрэктомия по поводу нефролитиаза, из чего следует, что у 4 (6%) больных был диагностирован рецидив коралловидного нефролитиаза единственной почки. Очевидно, что у большинства пациентов (82%) рецидиву заболевания предшествовали открытые оперативные вмешательства [8]. Сроки клинических проявлений и диагностики повторного образования коралловидных камней представлены в табл. 1.

В исследование включали пациентов с истинным рецидивом; больных с резидуальными конкрементами, госпитализированных для многоэтапного лечения, исключали. Из сопутствующих заболеваний у 40 пациентов (58,8%) имелась артериальная гипертензия, у 12 (17,7%) – различные формы ишемической болезни сердца, у 10 (14,7%) – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. У 2 пациентов (3%), по данным ультразвукового исследования, имелась аденома паращитовидных желез, еще 2 больным (3%) ранее выполнена паратиреоидэктомия. Повышение уровня паратгормона наблюдали у 8 больных (12%), гиперурикемию – у 12 пациентов (17,6%). У 8 больных (12%) развитию и рецидиву коралловидного нефролитиаза могли послужить имеющиеся аномалии развития верхних мочевыводящих путей (неполное удвоение почки, подковообразная почка). Всем пациентам выполнялся полный комплекс обследования, включающий общеклиническое, ультразвуковое, рентгенологическое исследования. Конкременты в правой почке выявлены у 24 пациентов, в левой – у 26, в обеих почках у 18 больных. В соответствии с классификацией НИИ урологии Минздрава РФ [3], первая стадия коралловидного нефролитиаза – К1  была у 6 больных; К2 – у 16, у 22 пациентов – К3 и у 24 – К4. Преобладали камни с низкой плотностью по шкале Хаунсфилда – 52%, средняя плотность у 40% и высокая – у 8% конкрементов. Бактериурия наблюдалась у 62% больных, при бактериологическом исследовании мочи обнаружена следующая флора: у 18 больных (40%) – E.coli, у 12 (30%) - Pseudomonas aeruginosa, у 8 больных (20%) - Enterobacter aerogenes, у 4 (10%) - Klebsiella oxytoca, с учетом которой проводилась периоперационная антибактериальная терапия. Признаки калькулезного пиелонефрита имелись у 60 пациентов (88,2%).

Результаты и их обсуждение.   Всем больным выполнены оперативные вмешательства. Традиционно в нашей клинике выполнялись повторные открытые операции, часто сопровождавшиеся длительным послеоперационным периодом и осложнениями [2]. Однако сейчас открытые хирургические вмешательства при коралловидном нефролитиазе утратили главенствующее значение [5,6]. Теперь с накоплением опыта малоинвазивного лечения нашим больным выполнены следующие операции: 22 больным - ДЛТ со стентом, 22– ПНЛТ как монотерапия, 14 пациентам – так называемая  «сандвич-терапия», 6 – нефролитотомия, и лишь 4 больным  – нефрэктомия ввиду утраты функции почки (рис.1).

У 64 (94,2%) больных удалось провести органосохраняющее хирургическое лечение. У 58 (90,6%) пациентов оно осуществлено с помощью эндоскопических методов. Полученные данные сравнили с результатами оперативного лечения 72 пациентов с рецидивными коралловидными камнями в нашей клинике в период с 2005 по 2009 гг. [6]. 

Рис. 1. Частота различных методов оперативных вмешательств у больных с рецидивным коралловидным нефролитиазом в зависимости от накопленного опыта.

 На том этапе преобладали открытые оперативные вмешательства – во многом за счет пиелолитотомии. С накоплением опыта данный вид оперативного лечения был заменен малоинвазивными вмешательствами, что позволило добиться освобождения почки от конкремента менее травматичным путем. Эндоурологическими методами было пролечено 30,3% больных; органосохраняющее лечение проведено в 91,7%. В сравнении с данными последних лет количество малоинвазивных вмешательств увеличилось втрое, преимущественно за счет снижения количества открытых операций [2]. Также снизился процент нефрэктомий (с 8% до 6%).

Заключение. Таким образом, применение эндоскопических методов лечения при рецидивном КН показало высокую эффективность и позволило в большинстве случаев выполнить органосохраняющую операцию. Полная элиминация конкрементов достигнута в 62,5% случаев за одну госпитализацию, у 37,5% – за 2. 

Литература

  1. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Багиров Р.И. Современный подход к лечению уратного нефролитиаза // Лечащий врач. – 2005. – №10. – С.59-61
  2. Сравнительная оценка методов лечения коралловидного нефролитиаза. /А.Н. Понукалин, А.Н. Россоловский, О.В. Основин, А.В. Стативко // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – (7) –№2. – С.216.
  3. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз. Урология и нефрология. 1994. – №1. – С. 5–8.
  4. Goel M, Ahlawat R, Bhandari M. Management of staghorn calculus: analysis of combination therapy and open surgery //Urol Int. 1999; 63 (4): 228-233.
  5. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Саенко В.С. Метафилактика мочекаменной болезни. – М., 2007. – С.4,6,189.
  6. Понукалин А.Н., Россоловский А.Н., Основин О.В.,Стативко А.В. Лечение рецидивного уролитиаза. //Саратовский научно-медицинский журнал 2011 – (7) – №2. – С.225-226
  7. Акулин С.М., Константинова О.В., Яненко Э.К. Анализ осложнений оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом. //Урология. – 2009 (6). – С.7-11.
  8. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Цинаев М.А. Сравнительная оценка эффективности современных методов лечения коралловидных камней почек //Нефрология 2008. – (12) –№3. С.79-84.

Таблицы

Таблица 1.Сроки возникновения рецидива коралловидного нефролитиаза после оперативного лечения

Возникновение рецидива

Абсолютное количество больных

Относительное количество больных (%)

Через 1год

14

21

Через 2-5лет

28

42

Через 6-10

10

14

Через 10 лет и более

16

23

0
Ваша оценка: Нет



Оптимальный хостинг для Drupal, Wordpress, Joomla, Битрикс и других CMS, быстрые и надежные сервера, круглосуточная техподдержка Яндекс.Метрика