При отслойках сетчатки происходит отслоение нейроэпителия от пигментного эпителия развивается гипоксия и ишемия фоторецепторов, что приводит к быстрому изменению фовеолярной микроструктуры [Lewis G.P. et al., 2002]. Часть пациентов после успешной витрэктомии при регматогенной отслойке сетчатки с вовлечением макулы отмечают низкие зрительные функции, несмотря на анатомическое прилегание сетчатки. Одной причин снижения зрения у этой категории пациентов является эпиретинальный фиброз. Основной причиной развития эпиретинальной мембраны считается миграция клеток пигментного эпителия в полость стекловидного тела.

Оптическая когерентная томография позволяет дифференцировать эпиретинальную мембрану от другой патологии витреомакулярного интерфейса. Эпиретинальный фиброз часто развивается у пациентов при тяжелых формах отслойки сетчатки с обширной эндолазеркоагуляцией. Лазерное излучение поглощается пигментным эпителием и гемоглобином крови, вызывая локальный нагрев и денатурацию тканей, прилегающих к ретинальному пигментному эпителию (Лыскин П.В., 2015).

Цель – изучить состояние макулы и методы коррекции нарушений морфологии сетчатки у пациентов при прилегании отслойки сетчатки после  витреоретинальной хирургии.

Материал и методы

МЫ исследовали состояние макулы у 22  пациентов после витрэктомии по поводу отслойки сетчатки. Во время первичной витрэктомии пилинг ВПМ не выполняли. Во всех случаях была выполнена субтотальная витрэктомия, полное удаление кортикальных слоев стекловидного тела с прокрашиванием суспензией кортикостероидов на предмет обнаружения эпиретинальных мембран. Пациенты были разделены на две группы. Первая группы 10 пациентов  с давностью отслойки до операции более 2 месяцев , вторая группа -12 пациентов  с давностью заболевания до операции менее двух месяцев. Возраст пациентов варьировал от 41 до 76 лет. Женщин было 15 чел ,мужчин – 7 чел. В 1группе пациентов в качестве тампонады витреальной полости вводили силикон, который удаляли в сроки от1,5 до 3 месяцев , во второй группе было 10 пациентов после газовоздушной тампонады, двое после силиконовой тампонады.

Из исследования были исключены пациенты с диабетической ретинопатией, глаукомой, осложненной миопии.

 Изменения макулярной области оценивались через месяц после удаления силикона и через два месяца после  рассасывания газа на оптическом когерентном томографе. Мы оценивали состояние слоев и толщину сетчатки, наличие кист, характер и толщину эпиретинальной мембраны, состояние наружной пограничной мембраны (ELM), слоя наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (IS/OS), слоя пигментного эпителия (RPE).

Результаты. В  первой группе пациентов преобладают морфологические нарушения ,

что обуславливает более низкую остроту зрения по сравнению со второй группой, отмечали наличие выраженной ЭРМ у 7 пациентов, у троих начальная ЭРМ. В трех случаях отмечался выраженный эпиретинальный фиброз в макуле с тракционным компонентом. В первой группе больных чаще выявлялись дефекты ВПМ  по сравнению с пациентами второй группы возможно это связано с силиконовой тампонадой. Во второй группе у 2 пациентов отмечали формирование грубой ЭРМ (один после силиконовой тампонады, второй после газовой тампонады).

 Интенсивная лазеркоагуляция, перенесенный увеит, гемофтальм после удаления силикона способствуют формированию грубой ЭРМ у больных с авитрией.

Острота зрения  через месяц после удаления силикона в первой группе пациентов  0,2  ±0.15,  во второй после рассасывания газа и удаления силикона 0,3±0,2

11 пациентам второй группы с морфологическими нарушениями в макуле, но без ЭРМ проводилось микроимпульсное лазерное воздействие лазером 577 нм и проведено дедистрофическое лечение.

11 пациентам 1,2 группы при наличии ЭРМ проведена ревизия витреальной полости с удалением ЭРМ, тампонадой газовоздушной смесью. В ходе операции отмечалась различная степень адгезии ЭРМ к сетчатке. Удаление влажных эластичных мембран проводило к значительному повышению зрения и нормализации топографии сетчатки. При более выраженной фибробластной активности наблюдались трудности в удалении мембраны в связи с точками ее плотной фиксации и при анатомическом успехе операции функциональные исходы были ниже.  В послеоперационном периоде 8 пациентам  после удаления ЭРМ проводилось микроимпульсное воздействия для уменьшения отека в макуле и нормализации архитектоники сетчатки.

Через месяц после лазерного лечения и ревизии витреальной полости острота зрения  в первой группе пациентов  0,3  ±0.12,  во второй после рассасывания газа и удаления силикона 0,6±0,2

Выводы.

Снижение центрального зрения у пациентов с авитреальной полостью с оперированной отслойкой сетчатки связаны с нарушением морфологии макулы, появлением отека, формированием ЭРМ, тракционого макулярного синдрома.

Склонность к эпиретинальному фомбозу в центральных отделах сетчатки отмечается у пациентов с давностью существования отслойки сетчатки более двух месяцев до витэктомии.

 Предрасполагающими к развитию ЭРМ являются силиконовая тампонада, интенсивная эндолазеркоагуляция, гемофтальм после удаления силикона, увеальный процесс.

 При макулярном отеке без выраженной ЭРМ эффективным и безопасным методом лечения было микроимпульсное лазерное воздействие 577 нм

Удаление ЭРМ приводит к улучшению структурно-функциональных показателей сетчатки. Микроимпульсное лазерное воздействие может применяться после эндовитреального удаления ЭРМ для улучшения архитектоники сетчатки.