Окклюзия вен сетчатки (ОВС) является тяжелым, распространенным заболеванием, приводящим к стойкой потере трудоспособности. Тромбоз ретинальных вен часто предшествует угрожающим жизни состояниям: 26% таких пациентов в течение последующих 5-ти лет умирает от острого инфаркта миокарда, и 5,3% - от инсультов [1]. Венозные тромбозы развиваются в условиях декомпенсации приспособительных механизмов при длительном или многократном действии факторов, провоцирующих активацию прокоагулянтов  системы гемостаза  на фоне тромбофилии[2].

Одной из причин возникновения тромботических осложнений при различных патологических состояниях называются антифосфолипидные антитела (АФА). Основными представителями АФА являются: антитела к кардиолипину (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА), антитела β 2 – гликопротеину-1. ВА обладает большей специфичностью, но меньшей чувствительностью по сравнению с аКЛ. Более трети пациентов имеют только одну популяцию АФА - ВА или аКЛ. На долю антител, обладающих свойствами ВА, приходится около 70% всех АФА. ВА – патологический ингибитор коагуляции, имеет иммуноглобулиновую природу. В основе его действия лежит ингибиция активности отдельных факторов свертывания крови или торможение формирования активности X фактора за счет сочетанных нарушений внутреннего и внешнего путей его генерации. В здоровой популяции населения АФА выявляются в 1-4% случаев, тогда как   у больных с венозной окклюзией сетчатки АФА  - в 13,5 % [2,3].

На сегодняшний день отмечается рост ретинальной венозной окклюзии у пациентов молодого возраста, причина этого заболевания до конца не изучена.

Цель. Изучить влияние ВА на клинико-лабораторные нарушения в системе гемостаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки; изучить особенности клиники окклюзий вен сетчатки пациентов с ВА и без ВА.

Материалы и методы.  Наблюдали 100 пациентов (100 глаз) с окклюзией вен сетчатки (ОВС) – 80 чел. без ВА и 20 чел. с ВА.  Мужчины – 41 чел., женщины – 59 чел.  Возраст пациентов – 42 ±10 года. ОВС по типу тромбоз ветвей ЦВС – 52 чел.; тромбоза ЦВС – 48чел. Сопутствующие заболевания:гипертоническая  болезнь - 40 чел., ишемическая  болезнь сердца – 20 чел.;варикозная болезнь вен нижних конечностей – 10 чел.

Контрольную группу составили 50 чел. без признаковсистемных и синдромных аутоиммунных поражений, сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии, признаков тяжелых хронических инфекций, в возрасте  35-  52лет. Мужчины – 20 чел., женщины – 30 чел.

Лабораторные методы исследования. Исследования системы гемостаза  проводились методами автоматизированной коагулометрии с использованием наборов реактивов «DadeBehring» и «Siemens»: определение активности фВ, антитромбина III, АПС, VIIIф в плазме; определение резистентности фактора V к активному протеину С(РАПС); количественное определение РФМК, фирма «Технология-стандарт»; определяли количественное содержание фибриногена (по Клаусу). Функцию тромбоцитов изучали на агрегометре, спонтанную и индуцированную (АДФ, коллаген, ристомицин, адреналин).

Выявление волчаночного антигена (ВА) проводилось  с использованием ядовых тестов, а также подтверждающими тестами с плазмой донора и корригирующими фосфолипидами. Через 6 недель проводилось повторное обследование.

Стандартные офтальмологические методы исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, прямая офтальмоскопия. Специальные методы исследования: осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, ФАГ глазного дна,  оптическая когерентная томография сетчатки(ОCТ), компьютерная периметрия.

Результаты и обсуждение. Анализ данных, приведенныхв табл.1, показывает, что у пациентов в группе ОВС без ВА  и ОВС с ВА, по сравнению с контрольной группой, повышена степень агрегации тромбоцитов на все индукторы (АДФ, адреналин, ристомицин, коллаген).  Более высокая  агрегационная функция тромбоцитов отмечается с ОВС с ВА, соответственно:   АДФ -30%, адреналин – 25%,  ристомицин и коллаген - 41%.    

У пациентов с окклюзией вен сетчатки наблюдали (табл.2) повышение активности плазменных прокоагулянтов системы гемостаза: уровень фВ у пациентов без ВА, по сравнению с контрольной группой повышен на 30%,у пациентов с ВА - на 15%, VIII ф, соответственно,  на 81% и   37 %;  ПС  на 39,4% и 15,4%. Уровень естественного антикоагулянта антитромбина III, соответственно, повышен на 5% и 7%. Следует отметить более низкую активность как прокоагулянтов, так и естественных коагулянтов, у пациентов с ОВС с ВА, по сравнению с группой ОВС без ВА, что можно объяснить их значительным потреблением в гиперкоагуляционном периоде.  Выявлено повышение в крови уровня РФМК в 1,7 раз  у  пациентов без ВА,  и  в 1,95  раз с ВА по сравнению с контрольной группой, что указывает на тромбинемию и повреждение сосудистой стенки. Фибриногенповышен, соответственно, на 25% и 45%, что является подтверждением наличия гиперкоагуляции у пациентов с ОВС.

Повышение уровней фВ и VIIIф, как с ВА, так и без ВА, гиперагрегация тромбоцитов со всеми выбранными индукторамикосвенно доказывают наличие повреждения эндотелия в венозном русле. ВА действует на фосфолипидные компоненты - мембраны тромбоцитов и эндотелия сосудов, а также на тромботические факторы, такие как местный простациклин, антитромбин III и ПС, испособствует раннему проявлению активного тромбиногенеза, увеличению потребления прокоагулянтов и естественных антикоагулянтов. Клинически у пациентов с ОВС с ВА это проявляется нарушением микроциркуляции и наличием микровазоокклюзивных процессов, отсутствием капиллярной перфузии, увеличением локальной ишемии в сетчатке, как в центральных отделах её отделах, так и на периферии. У этих пациентов отметили высокий диффузный персистирующий кистозный макулярный отек (средняя толщина сетчатки в макуле по ОCТ 750±50 мкм); рецидивы ОВС в 25% случаев с частичным гемофтальмом в 15%.

ОВС без ВА в 65%  протекала у пациентов  по типу неишемической ОВС с плоским фокальным кистозным макулярным отёком  (средняя толщина сетчатки в макуле 270+30).ОВС без ВА по типу ишемической ОВС в 35 % с умеренно высоким кистозным макулярным отеком (средняя толщина сетчатки в макуле по ОСТ  420±30 мкм); с  отсутствием рецидивов  ОВС и гемофтальмов.

Выводы:

1. У пациентов с ОВС выявлены нарушения в системе гемостаза в виде снижения тромборезистентности эндотелия венозных сосудов, гиперкоагуляции, тромбинемии.

2. ВА найден в 20% случаев у пациентов с окклюзиями вен сетчатки.  ВА значительно снижает тромборезистентность эндотелия венозного микроциркуляторного русла сетчатки, усиливает гиперкоагуляционный синдром и тромбинемию, увеличивает потребление прокоагулянтов и естественных антикоагулянтов, ломает естественную регуляцию в системе гемостаза. ВА участвует в патогенезе ишемического типа ОВС и персистирующего диффузного кистозного макулярного отёка.

3. Полученные результаты доказывают необходимость постоянного  лабораторно-клинического контроля  гемостаза пациентов с ОВС  для проведения своевременной диагностики и назначения комплексной  адекватной как общей, так  и местной терапии с антикоагулянтами.