Пациентка В.,20 лет 17.04.2017 поступила в хирургическое отделение городской клинической больницы №6 им. В.Н. Кошелева с подозрением на острый аппендицит. При поступлении предъявляла жалобы на постоянные тупые боли в нижних отделах живота, больше справа, повышение температуры до 38 C. Заболела остро 12 час назад, когда появились боли в нижние отделы живота и больше беспокоили в правой подвздошной области. Anamnesis vitae – без каких либо особенностей. При объективном исследовании: умеренная тахикардия до 100 в 1 мин, живот мягкий, болезненный в гипогастрии, преимущественно в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В общем анализе крови выявлен умеренный лейкоцитоз до 11.20, в лейкоформуле - сдвиг влево (палочкоядерные нейтрофилы - 8%), СОЭ 30 мм/час. В биохимическом анализе крови и в общем анализе мочи изменений не обнаружено. При УЗИ брюшной полости в правой подвздошной области определяется участок инфильтрации 75*44 мм с участком кишки в нем диаметром до 20 мм, а также множественные кисты в обоих яичниках. На основании полученных данных заподозрен острый аппендицит, проводилась дифференциальная диагностика с острым аднекситом. При динамическом наблюдении в течение 3 часов болевой синдром сохранялся, принято решение о диагностической лапароскопии, при которой, в малом тазу было выявлено небольшое количество серозного выпота, единичные пленки фибрина, в правой подвздошной ямке - конгломерат из умеренно гиперемированных петель тонкой кишки. Брюшина подвздошной ямки гиперемирована, червеобразный отросток осмотру не доступен, так как прикрыт прядью большого сальника. Заключение лапароскопии: косвенные признаки аппендицита, периаппендикулярный инфильтрат?, местный серозный перитонит. Учитывая отсутствие анамнестических и клинических признаков периаппендикулярного инфильтрата, наличие признаков перитонита, принято решение о необходимости экстренной операции.

Доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость, выпот мутноватый, до 300 мл, в малом тазу и обеих подвздошных ямках. В рану выведен купол стенки слепой кишки с червеобразным отростком, последний плотной, хрящевидной консистенции, увеличен в размерах до 15 х 3 см, спаян с прядью сальника, покрыт единичными пленками фибрина, купол слепой кишки червеобразного отростка багрового цвета. Ширина основания червеобразного отростка до 3,5 см. Диагноз: опухоль червеобразного отростка?. Осложнения: микроперфорация опухоли, диффузный серозно-гнойный перитонит.Произведена средняя срединная лапаротомия. В брюшной полости серозно-гнойный выпот в малом тазу и в обеих подвздошных ямках, в брыжейке подвздошной кишки увеличенные до 1,5 см лимфоузлы мягкой эластичной консистенции, подвижные. Признаков отдаленного метастазирования не выявлено. Произведена обструктивная правосторонняя гемиколонэктомия, брюшная полость дренирована двумя дренажами.

При осмотре операционного препарата обращает внимание, что стенка червеобразного отростка резко утолщена, до 1,5 см, хрящевидной плотности, на разрезе ткань напоминает рыбье мясо. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности разреза червеобразного отростка высказано подозрение на наличие лимфосаркомы.

Совершенно иную картину описывало патогистологическое исследование: в слизистой толстого кишечника и червеобразного отростка типичные округлые гранулемы с центральным расположением очагов казеозного некроза, лимфоэпителиоидные инфильтраты с умеренно выраженными клетками Пирогова-Лангханса, эпителиоциты десквамированы, глубокие язвы достигают серозной оболочки, висцеральная брюшина сплошь с очагами массивного некроза. Отмечается картина лимфангиита и регионарного казеозного лимфаденита с образованием туберкулезных гранулем. Высказано предположение о туберкулезном процессе. Гистологические препараты консультированы патоморфологами областной

туберкулезной клинической больницы. Дано следующее заключение: туберкулез толстой кишки, вторичный специфический язвенный аппендицит, фибринозно-гнойный перитонит с участками разрастания грануляционной ткани, регионарный специфический лимфаденит (продуктивно- некротическая форма); в сальнике - полнокровие сосудов; резекция в пределах здоровых тканей. Таким образом, результаты гистологического исследования поставили точку в диагнозе.

Больная в раннем послеоперационном периоде получала неспецифическую антибактериальную, дезинтоксикационную инфузионную терапию, а затем была переведена в противотуберкулезный диспансер и в течение 6 месяцев получала специфическую противотуберкулезную терапию. По окончании специфического лечения произведена реконструктивная операция: закрытие илеостомы, илеотрансверзостомия. Интраоперационно признаков абдоминального туберкулеза не было выявлено. Наступило выздоровление.

Цель нашего доклада – привлечь внимание к достаточно редкой патологии, которая может скрываться под маской одного из наиболее часто встречающегося заболевания в экстренной абдоминальной хирургии, а также к особенностям хирургической тактики в данной ситуации.

При абдоминальном туберкулезе происходит поражение органов ЖКТ, лимфоузлов брыжеек и забрюшинного пространства, брюшины. В его развитии основную роль играет гематогенное, лимфогенное и контактное распространение микобактерий из очагов первичной или послепервичной инфекции. Алиментарному пути в настоящее время отводят скромное значение. Клинические проявления его многолики, патогномоничные симптомы отсутствуют. Картина заболевания складывается из общих симптомов, обусловленных специфической интоксикацией, и местных проявлений. Туберкулез кишечника может протекать бессимптомно, в большинстве случаев –волнообразно с периодами обострений и ремиссий.

При поражении червеобразного отростка наблюдается клиническая картина аппендицита. Туберкулезный перитонит, как правило, развивается вторично, чаще при туберкулезе кишечника, мезентериальных лимфоуздов, половых органов. Гистологическое исследование биопсийного и операционного материала остается ведущим методом диагностики туберкулеза всех форм. Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов абдоминального туберкулеза, основная масса больных с его хирургическими осложнениями лечится в общехирургических отделениях. Это и побудило нас сделать эту работу. В хирургическом лечении осложненных форм абдоминального туберкулеза важным является устранение очага деструкции, резекция зоны поражения, санация и дренирование брюшной полости с последующей интенсивной специфической химиотерапией. Касательно изложенного случая, уменьшение объема операции до уровня аппендэктомии привело бы к оставлению пораженных лимфоузлов в брыжейке подвздошной кишки и слепой кишки, что с большой вероятностью могло привести к прогрессированию абдоминального туберкулеза и развитию несостоятельности швов на слепой кишке и культе червеобразного отростка с развитием калового перитонита или кишечного свища. На основании анализа данных литературы и успешного результата лечения в описанном случае мы хотим подчеркнуть важность выбора радикальных резекционных методик при определении интраоперационной тактики в случае такой редкой в общей хирургии интраоперационной находки.