нет
Актуальность. Литературные сведения последних десяти лет, отражающие результаты изучения гемостатического потенциала крови в различные фазы нормального менструального цикла по данным одноступенчатых рутинных лабораторных тестов, - мозаичны и нередко противоречивы [4-6]. При этом, хирургическое вмешательство, особенно экстренное, у таких пациенток представляет собой серьезную лечебную проблему, связанную с традиционным представлением о высоком риске развития геморрагических осложнений на этапах хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. Общепринятой тактикой в такой клинической ситуации является отмена плановой операции до завершения менструального кровотечения, а ургентные вмешательства проводятся по абсолютным показаниям. Наряду с этим, преходящие вегетативные дисфункции, неизбежно сопровождающие этот физиологический процесс [1,2], существенно увеличивают уровень «тревоги ожидания» плановой операции и «госпитальную тревожность» [1], которые являются дополнительными факторами риска развития различных осложнений при выполнении планового хирургического вмешательства даже по окончании менструации. На наш взгляд, причиной общепринятой тактики отмены плановой операции с началом менструального кровотечения является несовершенство одноступенчатых методов лабораторной диагностики функционального состояния системы гемостаза у таких пациенток, основанных на оценке уровня факторов гемокоагуляции и хронометрических показателях свертывания крови, без учета скорости взаимодействия сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагулянтного, фибринолитического звеньев исследуемой системы и всего многообразия клеточных про- и антикоагулянтных факторов внутрисосудистого пространства. При этом предполагается, что по совокупности отклонений от референсных величин одного или нескольких показателей возможно определить состояние исследуемой системы в целом. Очевидно, что адекватная интегральная оценка гемостатического потенциала крови в различные фазы менструального цикла возможна только с помощью глобальных тестов (тромбоэластографии, теста генерации тромбина). В доступной нам отечественной и зарубежной литературе, с глубиной поиска 5 лет, мы не нашли сведений об исследовании гемостатического потенциала крови в динамике нормального менструального цикла методом тромбоэластографии.
Цель исследования - изучить с помощью глобального теста, - низкочастотной пьезотромбоэластографии, - гемостатический потенциал цельной крови в динамике нормального менструального цикла здоровых женщин.
Материал и методы. У 34 условно здоровых женщин в возрасте 31±4,7 лет изучен гемостатический потенциал цельной крови в фолликулярную, овуляторную и лютеиновую фазы регулярного менструального цикла. Методом низкочастной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ) на аппаратно-программном комплексе АРП-01М «Меднорд» с использованием компьютерной программы ИКС «ГЕМО-3» исследованы состояние сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагулянтного звеньев системы гемостаза и фибринолитической активности крови. Анализировали основные показатели НПТЭГ: ИКК – интенсивность контактной коагуляции, КТА – константа тромбиновой активности, ИКД – интенсивность коагуляционного драйва, t3 – время свёртывания крови, ИПС – интенсивность полимеризации сгустка, t5 – время образования поперечно сшитого фибрина, МА – максимальная плотность сгустка, ИТС - интенсивность тотального свертывания, ИРЛС – интенсивность ретракции и лизиса сгустка [3]. Верификация фазы менструального цикла проводилась по уровню эстрадиола, прогестерона, фоллитропина и лютропина, содержание которых определяли на имунохимическом анализаторе "ECLECTICA" "Adaltis S.r.l." (Италия) с помощью одноименных тест-систем Eclectica, согласно прилагаемым инструкциям фирмы-производителя. Статистическая обработка результатов исследования проводились в среде пакета Statistica 6.0. Проверка нормальности распределения показателей выполнялась с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Так как распределение выборок отличалось от нормального, рассчитывали медиану (Ме), нижний квартиль (LQ) и верхний квартиль (UQ). Для оценки достоверности различий выборок использовали критерий Манна-Уитни (U-тест). Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Результаты представлены в таблице.
Результаты. Как видно из данных таблицы, на этапе предварительно зарождающегося сгустка, - характеризующего агрегационную активность форменных элементов крови и I-II фазы гемокоагуляции, - интенсивность контактной коагуляции возрастает в 3,4 раза (p<0,001) в лютеиновую фазу и в 2 раза (p<0,01) в фолликулярную фазу менструального цикла, в сравнении с овуляторной фазой цикла. Время свертывания крови (ВСК) укорачивается в овуляторную фазу на 21% (p<0,01) и удлиняется в фолликулярную фазу цикла на 39% (p<0,001), по сравнению с лютеиновой фазой менструального цикла, ВСК при которой соответствует общепринятой норме свертывания крови. Интенсивность протеолитического этапа III-ей фазы свертывания крови возрастает в овуляторную фазу на 33% (p<0,05) и снижается на 24% (p<0,05) в фолликулярную фазу цикла, при сравнении с лютеиновой фазой цикла. При этом интенсивность полимеризации сгустка III-ей фазы гемокоагуляции в овуляторную фазу увеличивается на 23% (p<0,01), а в фолликулярную фазу регистрируется снижение этого показателя на 36% (p<0,05), в сравнении с лютеиновой фазой менструального цикла.
Выводы:
1. По данным глобального теста- низкочастотной пьезотромбоэластографии гемостатический потенциал цельной крови в динамике нормального менструального цикла здоровых женщин характеризуется тремя уровнями активности: нормо-, гипер- и гипокоагуляционным состоянием.
2. В фолликулярную фазу наблюдается гипокоагуляционный сдвиг гемостатического потенциала крови. Выполнение хирургического вмешательства в эту фазу цикла сопряжено с риском развития геморрагических осложнений в интра- и послеоперационном периодах.
3. В овуляторную фазу цикла регистрируется гиперкоагуляционное состояние гемостатического потенциала крови. Хирургическое вмешательство в овуляторную фазу менструального цикла связано с риском клинической реализации тромботических осложнений на этапах и операции и в постоперационном периоде.
4. В лютеиновую фазу цикла гемостатический потенциал крови соответствует нормокоагуляции. В эту фазу менструального цикла риск развития кровотечений и тромботических осложнений при хирургическом вмешательстве минимальный.
5. При выполнении ургентного хирургического вмешательства на фоне менструального кровотечения необходимо учитывать состояние гемостатического потенциала крови в различные фазы менструального цикла.
Таблица. Основные показатели низкочастотной пьезотромбоэластографии и гормональной активности здоровых женщин в фолликулярную, овуляторную и лютеиновую фазы менструального цикла, Me [LQ; UQ]
Показатель |
Фазы менструального цикла |
||
Фолликулярная |
Овуляторная |
Лютеиновая |
|
Низкочастотная пьезотромбоэластография (n=34) |
|||
ИКК (отн. ед) |
10,3 [6,8; 14,3] |
6,3 [0; 18,8] *** |
21,5 [5; 28] ^^ |
КТА (отн. ед) |
32,8 [29; 38,5] ººº |
60,7 [41,7; 75] * |
49 [32; 55,6]^ |
t3 (мин) |
9,2 [7,7; 10,7] ººº |
4,5 [3,8; 5,2] ** |
5,7 [4,8; 7,7] ^^ |
ИКД (отн. ед) |
38 [32,1; 43,5] ººº |
63,4 [52; 76,9] ** |
51,6 [41; 58,3] ^ |
ИПС (отн. ед) |
11,9 [9,3; 16,2] |
14,6 [13; 16,4] |
13,7 [11,6; 16,2] |
t5 (мин) |
29,7 [25; 33,1] º |
20 [15,9; 28,2] ** |
20,2 [18,6; 26,6] ^ |
МА (отн. ед) |
502,5 [455; 558] º |
425,5 [397,5; 508,5] |
474 [422; 513] |
ИТС (отн. ед) |
17,8 [15,5; 20] º |
20,9 [18,4; 25,2] * |
22,4 [18,5; 25,3] ^ |
ИРЛС (отн. ед) |
1,7 [0,6; 3] |
1,0 [0,4; 2,7] |
2,2 [0,4; 3,2] |
Гормональная активность (n=34) |
|||
Эстрадиол (пмоль/л) |
137,6 [39,6; 544,6] х |
294,6 [36,7; 834,6]х |
116,4 [131; 455] |
Прогестерон (нмоль/л) |
2,4 [0,32; 2,23 ] х |
5,1 [0,48; 9,41] х |
38,9 [10,5; 95,5] |
Лютропин (мМЕ/мл) мМЕ/мл мМЕ/мл |
4,5 [1,4; 15,3] х |
67 [19,9; 140,6 ] х |
3,9 [0,8; 13,4] |
Фоллитропин (мМЕ/мл) |
6 [3,2; 12,2] х |
11,4 [6,6; 24,6] х |
3,9 [1,6; 6,8] |
Примечание: n – число обследованных; Me - медиана; LQ - нижний квартиль; UQ - верхний квартиль; отн. ед – относительные единицы; мин - минут; НПТЭГ - низкочастотная пьезотромбоэластография; º - p1<0,05; ºº - p1<0,01; ººº - p1<0,001 – статистически значимые различия между показателями НПТЭГ в фолликулярную и овуляторную фазу менструального цикла; * - p1<0,05; ** - p1<0,01; *** - p1<0,001 – достоверные различия между показателями НПТЭГ в овуляторную и лютеиновую фазу менструального цикла; ^ - p2<0,05; ^^ - p2<0,01; ^^^ - p2<0,001 – статистически значимые различия между показателями НПТЭГ в фолликулярную и лютеиновую фазу менструального цикла; х - статистически значимые различия (p<0,05) уровня гормона в сравнении с лютеиновой фазой менструального цикла.