Карпенко Г.В. 

Научные руководители: к.м.н. Перунов А.Ю., Кречетов С.А.

Карпенко Г.В. 

Карпенко Г.В. 

Научные руководители: к.м.н. Перунов А.Ю., Кречетов С.А.

Карпенко Г.В. 

Научные руководители: к.м.н. Перунов А.Ю., к.м.н. Кречетов С.А.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра стоматологии ортопедической 

Цель работы

Изучить преимущества и недостатки каждого способа фикций несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты.

Задачи работы

1)   Дать характеристику различным способам фиксации фикций несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты.

2)   Рассмотреть преимущества и недостатки каждого метода в различных клинических ситуациях

3)  Анализ проведенного осмотра пациентов

Материалы исследования

Анализ проводился у  32 пациентов на профилактическом осмотре, имеющих в полости рта ортопедические конструкции с опорой на имплантаты, которые были установлении от 1 до 10 лет назад.

Протезирование с опорой на имплантаты в зависимости от типа соединения супраструктуры с имплантатом можно разделить на:

-цементируемые протезы

-протезы с винтовой фиксацией

-комбинированный тип фиксации протезов - цементно-винтовой (Screw & Cement Retained Protheses-SCRP).

У данных типов фиксации есть свои исключительные  преимущества и недостатки

Таблица 1. Преимущества и недостатки различных типов фиксации.

Биомеханические критерии.

С точки зрения биомеханических аспектов, цементируемые и ЦВ ортопедические конструкции относительно лучше. При установке винтовых протезов достичь пассивной посадки и прилегания, особенно при протезировании конструкциями большой протяженности, в целом очень сложно. Это происходит в силу того, что при создании данных конструкций требуются дополнительные клинические и лабораторные этапы, на каждом из которых возможны погрешности. Наличие малых технологических зазоров является основным критерием, осложняющих пассивную посадку конструкции, добиться которой практически невозможно даже с применением методик лазерной сварки, искроэрозионного метода и соединения разрезанных частей протеза путем мягкой пайки.

В течение дня в процессе работы жевательного аппарата происходит обратимая циклическая деформация костной ткани верхней и нижней челюсти. Hobkirk и Schwab в своем исследовании показали, что остеоинтегрированные имплантаты у пациентов с полной адентией смещаются друг относительно друга при движениях нижней челюсти. Смещение может достигать 420 мкм, а давление соединенных имплантатов друг на друга -16 Н. Данные показатели могут изменяться в зависимости от расстояния между имплантатами и толщины костной ткани.

Все недостатки винтовых конструкций приводят к тому, что под действием окклюзионной нагрузки есть возможность ослабления или перелома винта. И даже имплантата. А также избыточное напряжение, возникающее в протезах с винтовой фиксацией, может передаваться на костную ткань, окружающую имплантат.  

В цементируемых и цементно-винтовых протезах, на фоне наличия зазора 25-30 мкм для цемента, возможно добиться идеальной припасовки. Заполнение цементным материалом зазоров между непрямой реставрацией и абатментом после пассивного соединения абатмента и имплантата, снижает, либо полностью компенсирует наличие неточностей, устраняя преднагрузку и более равномерно распределяя нагрузку на имплантат, а соответственно и на костную ткань.

Ретенция и окклюзионные взаимоотношения.

Ретенция является ведущим критерием, которая влияет на долгосрочность функционирования конструкции.

Ретенция зависит от нескольких факторов:

-конвергенция осевых поверхностей

-высоты и площади, соприкасающихся поверхностей

-микрорельефа поверхностей.

Jorgensen доказал, что конвергенция в 6 градусов является идеальной для препарировании естественных зубов, этот же показатель справедлив и для ортопедических конструкций на имплантатах. Большинство имплантационных систем имеют данную конусность у стандартных абатментов. При использовании индивидуальных абатментов в цементируемых ЦВ конструкциях, также воссоздается конусность 6 градусов в процессе  фрезерования. Высота стенок стандартных абатментов больше, чем стенок зуба, а вот площадь поверхности меньше. Индивидуальный абатмент может быть изготовлен с критериями повторяющими морфологию естественного зуба.

В ряде исследований было замечено, что шероховатая поверхность создает лучшую ретенцию. Добиться большей шероховатости поверхностей возможно путем пескоструйной обработки абатмента и внутренней поверхности конструкции. Однако, при соблюдении конусности и достаточной высоте осевых стенок, нет никакой необходимости в создании большей шероховатости.

Окклюзия - ещё один фактор, влияющий на выбор вида фиксации конструкции. Проблему недостаточности межокклюзионной высоты при протезировании возможно решить благодаря использованию винтовых конструкций. Преимуществом протезов, имеющих винтовую фиксацию, является возможность уменьшения высоты клинической коронки без потери ретенции.

Однако, винтовая и цементно-винтовая фиксация предполагает наличие отверстие на окклюзионной поверхности имплантата – выход шахты винта, которое может занимать от 1/3 до ½ всей окклюзионной поверхности коронки. Данное отверстие с эстетической целью необходимо закрыть различными способами, что в свою очередь осложняет соблюдение концепции правильных межокклюзионных контактов, достигнутых зубных техником в артикуляторе. Площадь окклюзионной поверхности, которую занимает отверстие шахты винта, очень важна для создания правильной окклюзии, особенно в области моляров. Часто для устранения эстетического недостатка и закрытия отверстия шахты винта используется композитный материал, однако, по данным Ekfeldt и Oilo, полученные окклюзионные контакты не остаются стабильными, за счет истирания композитного материала зубом анатагонистом, особенно если речь идет о керамической реставрации. При истинно цементной фиксации возможно добиться идеальных окклюзионных контактов, которые будут стабильны в течение длительного времени.

Корректировка ангуляции имплантата.

Одной из основных проблем при устранении дефектов зубных рядов посредством установки имплантатов, является их параллельность. По тем или иным причинам хирург-стоматолог не всегда может добиться параллельной постановки имплантатов, что осложняет задачу протезирования врачу стоматологу-ортопеду. При использовании конструкций с цементно-винтовой и винтовой фиксацией, существует возможность корректировки угла наклона оси имплантата, за счет использования стандартных угловых и индивидуальных абатментов. В протезах с винтовой фиксацией эта возможность ограничена.

Эстетический критерий.

Эстетический вид конструкции является неотъемлемой составляющей грамотного и полного ортопедического лечения, и нередко выходит на ведущий план после функционального аспекта.

В протезах с винтовой и цементно-винтовой фиксации фиксацией требуется решение проблемы коррекции эстетической составляющей, особенно если выход шахты винта располагается на вестибулярной поверхности коронки. Устранить данные эстетический недостаток возможно несколькими способами.

Закрытие дефекта пломбировочным материалом наиболее простой и дешевый способ. Данный метод позволяет без особых затрат и сложных манипуляций добиться приемлемых эстетических результатов, однако композитный материал не может похвастаться стабильность на протяжении длительного времени, а также достаточно сложно подобрать цветовой оттенок к имеющейся ортопедической реставрации, без использования специального набора красителе для композитных материалов.

Наиболее приемлемой в эстетическом и функциональном плане, является использование специально изготовленным вкладок по технологии e.max press. Данные вкладки по типу inlay или onlay изготавливаются непосредственно зубным техником, что позволяет добиться не только превосходных эстетических результатов, но способствует созданию точных окклюзионных контактов.

Установка и обслуживание конструкции.

Большинство современных имплантационных систем имеет внутренний конический тип соединения имплантата и абатмента, что позволяет добиться отличных функциональных и гигиенических результатов. Однако, данный вид соединения требует точность посадки всех компонентов протеза, для чего необходим рентгенологический контроль после установки конструкции, как при винтовой, так и при цементно-винтовой  и цементной фиксации.

Еще одной особенностью при установке протезов с типом фиксации SCRP на имплантаты с внутренним типом фиксации, является ограничение «пути введения», за счет широкой и длинной  поверхности контакта между имплантатом и абатментом.

Конструкции, имеющие винтовую и цементно-винтовую фиксацию, при необходимости возможно легко снять. Такая необходимость возникает при: замене ортопедических составляющих конструкции; переломе винта или абатмента; различных модификациях и починках протеза; заболеваниях пародонта, требующих периодического лечения. Возможность снятия конструкции значительно повышает безопасность лечения и является преимуществом данных типов фиксации перед цементным.

Наличие остатков фиксирующего материала.

Для долгосрочного прогноза функционирования протезов, имеющих винтовой тип фиксации, достаточно рентгенологического снимка для подтверждения правильности припасовки супраструктуры к имплантату.   

Реставрации, имеющие цементный тип фиксации помимо рентгенологического исследования, требуют после установки тщательного удаления излишков цемента, которые влияют на состояние тканей вокруг имплантата и могут быть причиной ятрогенного воспаления. К тому же, сама процедура удаления излишнего цемента различными инструментами, в частности зондом, приводит к образованию царапин на керамической поверхности протеза. Царапины способствуют образованию налета на поверхности искусственных коронок, что также ведет к ухудшению состояния мягких тканей. Поэтому край несъемной конструкции с цементной фиксацией должен располагаться в пределах не более 1 мм апикальнее десневого края.

Протезы с цементно-винтовой фиксацией обладают преимуществом, так их можно зацементировать на абатмент непосредственно на гипсовой моделе, затем удалить излишки фиксирующего материала, отполировать и перенести в полость рта, зафиксировав на имплантаты. 

Анализ проведенного осмотра пациентов.

Из 32 пациентов имеющих ортопедические конструкции с опорой на имплантаты: 12 пациентов с цементной фиксацией , 10 пациентов с винтовой и 11 с цементно-винтовым типом фиксации.

При плановом осмотре пациентов, имеющих цементный тип фиксации, у 2 пациентов были обнаружены остатки фиксирующего материала, и воспалительные явления мягких тканей пародонта. Было произведено удаление излишков цемента и назначена противовоспалительная терапия.   У 7 пациентов с  винтовым и цементно-винтовым типом фиксации, запротезированных более 5 лет назад, выявлена несостоятельность пломбировочного материала, использованного для закрытия отверстия шахты винта абатмента. Наблюдалось изменение цвета пломбы, истирание и нарушение краевого прилегания. Пломбировочный материал был заменен на новый.

Один из пациентов, имеющих винтовой тип фиксации пожаловался на подвижность коронки при акте жевания, в ходе осмотра было выявлено ослабление винтового соединения. У данного пациента произведено: 1)удаление композитного материала, закрывающего отверстие шахты винта;  2)замена винта на новый; 3) затягивание его с усилием 30 Нсм, согласно рекомендациям производителя; 3) закрытие отверстия композитным пломбировочным материалом.

У остальных пациентов при осмотре не выявлено никаких нарушений, ортопедические конструкции состоятельны, изменения со стороны тканей пародонта отсутствуют.

Вывод.

Не существует единственного «наилучшего» способа установки протеза на имплантаты и каждый индивидуальный клинический случай требует тщательного планирования и выбора оптимального метода, который позволит решить ту или иную клиническую задачу.